【寄稿】

集学的痛み診療の普及と教育の推進を

牛田 享宏（愛知医科大学医学部学際的痛みセンター 教授）

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　痛みは誰しもが経験するものである。痛みの研究の歴史は古く，古代ギリシアの哲学者アリストテレスや17世紀オランダの哲学者のスピノザは，痛みを感覚ではなく「情動」ととらえた。一方，心身二元論を唱えた哲学者のデカルトは，痛みは「感覚」であり，身体に起こる異常が神経伝達され心がとらえたものとした。

　長い年月を経て1979年に国際疼痛学会（IASP）は当時の研究状況をまとめ，痛みを「組織損傷を表わす言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験」と定義した。しかし，痛みにかかわる末梢組織から脳内の分子・遺伝子的解析が進み，末梢神経末端の侵害受容器の炎症や機械刺激を受けて生じる侵害受容性疼痛（Nociceptive Pain），体性感覚神経系の傷害や疾病で生じる神経障害性疼痛（Neuropathic Pain）に加えて，まだ日本語名が決められていないが，神経の感作によって生じるNociplastic Painのような病態・概念が近年明確化されてきた。また，脳機能画像をはじめとした神経科学の研究から，痛みを言語化・表出できない人や動物も同じような経験をしていることが解明され，IASPの旧定義はさまざまな指摘を受けるところとなった。

「痛み」の定義41年ぶりの改定で意味が明確に

　そこでIASPは数々の指摘を踏まえ本年7月に，「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する，あるいはそれに似た，感覚かつ情動の不快な体験」（日本疼痛学会訳）と痛みの定義を41年ぶりに改定した。「痛みの原因について身体の問題でなければ心（精神・心理）の問題⇔心（精神・心理）の問題でなければ身体の問題」と考える，デカルトが唱えた心身二元論的な考え方にしばしば影響を受けてきた疼痛研究と痛み診療分野に対し，今回の改定は現在の解釈における「痛み」の意味を明確に示す内容になった。

　また，定義の付記には，①痛みは常に個人的な経験であり，生物学的，心理的，社会的要因，生きてきた経験によってさまざまな影響を受けるものであること，②「痛覚を伝達する神経系が活動すること（＝侵害受容ニューロンの興奮）」と「痛みがあること」とは異なること，③痛みを経験しているという人の訴えは重んじられるべきこと――などが示された。

　オピオイドなどにより痛覚伝達メカニズムを抑制することで鎮痛を得る治療が現代医療においてしばしば行われている。その一方でオピオイド依存をはじめとした治療による弊害が生じているのも確かである。これらの付記は，外側からはわかり得ない患者の痛みをどう理解するかだけでなく，わかり得ない痛みに対する医療者・研究者の取り組みの方向性も示されたと考えられる。

集学的な診療拠点の全国展開でチームアプローチを加速したい

　本邦も含めて多くの国で行われた調査から，長引く痛みである「慢性疼痛（3～6か月以上続く痛み）」に全人口の9～23％が苛まれていることがわかっている^1）。慢性疼痛は骨関節の変形や神経障害など身体の器質的な要因が注目されがちだが，心理的な要因や社会的要因も含めた痛みによる行動変化も相まって，痛みが長期化している病態とされている。

　大阪行岡医療大学の三木健司らのグループは，難治性慢性疼痛で整形外科外来を受診した患者全例を精神科専門医が診察し診断したところ，95％の患者に身体症状症やうつなどの精神疾患が併発していたことを報告している^2）。現在の疼痛医学では，慢性疼痛でみられる「痛み」は純粋な身体の異常を患者に知らせるシグナルとしての役割を有さず，痛みの悪循環などの要因になっている状態と位置付けられている。したがって，慢性疼痛はオピオイドなど，前段の薬物療法だけで侵害受容ニューロンを抑制すれば疼痛が改善して，普段の生活に戻れるような病態でないことが明らかになっている。そこで現在は，「慢性疼痛」を疾患として取り扱う考え方が普及してきている。

　慢性疼痛は生物学的・心理的・社会的要因など複雑な要素をしばしば有しているため，要因や病態の分析とそれに応じた治療を推し進める必要がある。複雑な要因を有する慢性疼痛を層別化することは，慢性疼痛への治療アセスメントのみならず統計学的な分析も必須になる。

　そこでWHOとIASPは，2018年に新しく導入された国際疾病分類（ICD-11）にChronic Pain（慢性疼痛）の分類を加えた（図）。この層別化分類における大きな特徴は，①慢性疼痛を生物学的（神経障害や器質的な変化，手術やがんなど）発症メカニズムの観点から分類される「慢性二次性疼痛（症候群）」と，②「慢性一次性疼痛（Chronic Primary Pain）」という2つのカテゴリーを導入した点である。特に慢性一次性疼痛の診断名は現象学的な病名である。生物学的な病態の有無にかかわらず，旧来の器質的な診断では説明できない慢性疼痛がカテゴリー分けされるものと定めている。

図　ICD-11における慢性疼痛の分類（『疼痛医学』p.11より改変）

　慢性一次性疼痛を代表とする器質的な要因に対する加療だけでは改善しない病態に対し，欧米では1950年頃から診療システムとして麻酔科・ペインクリニックの医師のみならず，精神や心理，運動器の専門医，理学療法士や臨床心理士など多職種が診療に当たる集学的（学際的）痛みセンターが構築されてきた。同センターでは，それぞれの専門家がその特性を生かし，さまざまな角度から患者の分析や治療を行っている。多くの患者がこのチームアプローチによって慢性疼痛の問題から離脱してきていることが知られている。

　本邦では遅れて，「今後の慢性の痛み対策について（提言）」が出された2010年から，厚生労働省は慢性の痛み対策事業を開始し，慢性疼痛の診療拠点である痛みセンターを全国に普及させるほか，慢性疼痛のレジストリの構築や多岐にわたる慢性疼痛に応じた治療ガイドラインの作成などを進めている。今後は本邦でもICD-11の実装を進めると同時に，適切に対処できるシステムの構築が期待される。

全人的観点を培う「疼痛」教育の充実を図る

　日本の医学部における痛みの教育に目を向けると，主訴である痛みを取り除くために，診療科ごとに各論ベースで教育を行っている。しかし，末梢から中枢に至る神経ネットワークや心理社会的，あるいは全人的な観点からの教育はこれまで全く行われてこなかった。急性疼痛から慢性疼痛まで，痛みは身体の全ての部位に生じ得るものであり，部位などによって特徴的な診察法や対応が必要となる。一方で，痛みの発症維持メカニズムの分析や治療の方法は共通する点も多い。特に薬物療法においては，痛みを訴える多くの患者に医師がきちんと対応できるよう，教育のすそ野を広げた取り組みが必要である。

　2010年以降，慢性の痛み対策の必要性から厚生労働省では治療システム構築や医療者教育をはじめ，文部科学省も2016年から高度医療人材養成プログラムを開始している。こうした動きに前後して，本学をはじめ一部の大学では医学部の講義として痛み（疼痛）の教育が開始され，疼痛医学あるいは疼痛医療学などとして単位を認めるようになってきている。

　国際的な疼痛医学・医療の教本としてはBonicaらの“Management of Pain”（2018年）などがある。IASPも痛みのコアカリキュラムを作成し教育の基準案を作っているものの，本邦では医学部卒前教育で使うレベルに合わせたテキストは存在していなかった。そこで今回，医学教育で痛みを教える先生方の多大な協力を得て，疼痛医学の講義に正面から対応できる教科書『疼痛医学』（医学書院）を出版した。本書は基礎から臨床の実践的な面まで網羅した本邦で初めての教科書である。最先端の医学知識まで網羅されており，医学生のみならず，現在痛み医療にかかわっている医療者，疼痛研究をめざす者など，痛みにかかわる全ての人の標準書となるだろう。

　痛みの新しい定義とともに，痛みの集学的な治療，研究，教育が一層進展することを願っている。

◆参考文献
1）矢吹省司，他．日本における慢性疼痛保有者の実態調査．臨整外．2012；47（2）：127-34．
2）Miki K, et al. Neuropsychopharmacol Rep. 2018［PMID：30507027］

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うしだ・たかひろ氏
1991年高知医大（当時）卒，95年同大大学院医学系研究科修了。南国中央病院，高知大医学部整形外科勤務，米国留学を経て，2007年より現職。12年から愛知医大医学部運動療育センター長を兼任。慢性の痛みに対して集学的な治療・研究・教育を行う。日本疼痛学会理事，日本いたみ財団幹事。国際疼痛学会の痛みの定義改定に日本の代表として参画した。『疼痛医学』（医学書院）を監修。

痛みは誰しもが経験するものである。痛みの研究の歴史は古く，古代ギリシアの哲学者アリストテレスや17世紀オランダの哲学者のスピノザは，痛みを感覚ではなく「情動」ととらえた。一方，心身二元論を唱えた哲学者のデカルトは，痛みは「感覚」であり，身体に起こる異常が神経伝達され心がとらえたものとした。

長い年月を経て1979年に国際疼痛学会（IASP）は当時の研究状況をまとめ，痛みを「組織損傷を表わす言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験」と定義した。しかし，痛みにかかわる末梢組織から脳内の分子・遺伝子的解析が進み，末梢神経末端の侵害受容器の炎症や機械刺激を受けて生じる侵害受容性疼痛（Nociceptive Pain），体性感覚神経系の傷害や疾病で生じる神経障害性疼痛（Neuropathic Pain）に加えて，まだ日本語名が決められていないが，神経の感作によって生じるNociplastic Painのような病態・概念が近年明確化されてきた。また，脳機能画像をはじめとした神経科学の研究から，痛みを言語化・表出できない人や動物も同じような経験をしていることが解明され，IASPの旧定義はさまざまな指摘を受けるところとなった。

「痛み」の定義41年ぶりの改定で意味が明確に

そこでIASPは数々の指摘を踏まえ本年7月に，「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する，あるいはそれに似た，感覚かつ情動の不快な体験」（日本疼痛学会訳）と痛みの定義を41年ぶりに改定した。「痛みの原因について身体の問題でなければ心（精神・心理）の問題⇔心（精神・心理）の問題でなければ身体の問題」と考える，デカルトが唱えた心身二元論的な考え方にしばしば影響を受けてきた疼痛研究と痛み診療分野に対し，今回の改定は現在の解釈における「痛み」の意味を明確に示す内容になった。

また，定義の付記には，①痛みは常に個人的な経験であり，生物学的，心理的，社会的要因，生きてきた経験によってさまざまな影響を受けるものであること，②「痛覚を伝達する神経系が活動すること（＝侵害受容ニューロンの興奮）」と「痛みがあること」とは異なること，③痛みを経験しているという人の訴えは重んじられるべきこと――などが示された。

オピオイドなどにより痛覚伝達メカニズムを抑制することで鎮痛を得る治療が現代医療においてしばしば行われている。その一方でオピオイド依存をはじめとした治療による弊害が生じているのも確かである。これらの付記は，外側からはわかり得ない患者の痛みをどう理解するかだけでなく，わかり得ない痛みに対する医療者・研究者の取り組みの方向性も示されたと考えられる。

集学的な診療拠点の全国展開でチームアプローチを加速したい

本邦も含めて多くの国で行われた調査から，長引く痛みである「慢性疼痛（3～6か月以上続く痛み）」に全人口の9～23％が苛まれていることがわかっている^1）。慢性疼痛は骨関節の変形や神経障害など身体の器質的な要因が注目されがちだが，心理的な要因や社会的要因も含めた痛みによる行動変化も相まって，痛みが長期化している病態とされている。

大阪行岡医療大学の三木健司らのグループは，難治性慢性疼痛で整形外科外来を受診した患者全例を精神科専門医が診察し診断したところ，95％の患者に身体症状症やうつなどの精神疾患が併発していたことを報告している^2）。現在の疼痛医学では，慢性疼痛でみられる「痛み」は純粋な身体の異常を患者に知らせるシグナルとしての役割を有さず，痛みの悪循環などの要因になっている状態と位置付けられている。したがって，慢性疼痛はオピオイドなど，前段の薬物療法だけで侵害受容ニューロンを抑制すれば疼痛が改善して，普段の生活に戻れるような病態でないことが明らかになっている。そこで現在は，「慢性疼痛」を疾患として取り扱う考え方が普及してきている。

慢性疼痛は生物学的・心理的・社会的要因など複雑な要素をしばしば有しているため，要因や病態の分析とそれに応じた治療を推し進める必要がある。複雑な要因を有する慢性疼痛を層別化することは，慢性疼痛への治療アセスメントのみならず統計学的な分析も必須になる。

そこでWHOとIASPは，2018年に新しく導入された国際疾病分類（ICD-11）にChronic Pain（慢性疼痛）の分類を加えた（図）。この層別化分類における大きな特徴は，①慢性疼痛を生物学的（神経障害や器質的な変化，手術やがんなど）発症メカニズムの観点から分類される「慢性二次性疼痛（症候群）」と，②「慢性一次性疼痛（Chronic Primary Pain）」という2つのカテゴリーを導入した点である。特に慢性一次性疼痛の診断名は現象学的な病名である。生物学的な病態の有無にかかわらず，旧来の器質的な診断では説明できない慢性疼痛がカテゴリー分けされるものと定めている。

図　ICD-11における慢性疼痛の分類（『疼痛医学』p.11より改変）

慢性一次性疼痛を代表とする器質的な要因に対する加療だけでは改善しない病態に対し，欧米では1950年頃から診療システムとして麻酔科・ペインクリニックの医師のみならず，精神や心理，運動器の専門医，理学療法士や臨床心理士など多職種が診療に当たる集学的（学際的）痛みセンターが構築されてきた。同センターでは，それぞれの専門家がその特性を生かし，さまざまな角度から患者の分析や治療を行っている。多くの患者がこのチームアプローチによって慢性疼痛の問題から離脱してきていることが知られている。

本邦では遅れて，「今後の慢性の痛み対策について（提言）」が出された2010年から，厚生労働省は慢性の痛み対策事業を開始し，慢性疼痛の診療拠点である痛みセンターを全国に普及させるほか，慢性疼痛のレジストリの構築や多岐にわたる慢性疼痛に応じた治療ガイドラインの作成などを進めている。今後は本邦でもICD-11の実装を進めると同時に，適切に対処できるシステムの構築が期待される。

全人的観点を培う「疼痛」教育の充実を図る

日本の医学部における痛みの教育に目を向けると，主訴である痛みを取り除くために，診療科ごとに各論ベースで教育を行っている。しかし，末梢から中枢に至る神経ネットワークや心理社会的，あるいは全人的な観点からの教育はこれまで全く行われてこなかった。急性疼痛から慢性疼痛まで，痛みは身体の全ての部位に生じ得るものであり，部位などによって特徴的な診察法や対応が必要となる。一方で，痛みの発症維持メカニズムの分析や治療の方法は共通する点も多い。特に薬物療法においては，痛みを訴える多くの患者に医師がきちんと対応できるよう，教育のすそ野を広げた取り組みが必要である。

2010年以降，慢性の痛み対策の必要性から厚生労働省では治療システム構築や医療者教育をはじめ，文部科学省も2016年から高度医療人材養成プログラムを開始している。こうした動きに前後して，本学をはじめ一部の大学では医学部の講義として痛み（疼痛）の教育が開始され，疼痛医学あるいは疼痛医療学などとして単位を認めるようになってきている。

国際的な疼痛医学・医療の教本としてはBonicaらの“Management of Pain”（2018年）などがある。IASPも痛みのコアカリキュラムを作成し教育の基準案を作っているものの，本邦では医学部卒前教育で使うレベルに合わせたテキストは存在していなかった。そこで今回，医学教育で痛みを教える先生方の多大な協力を得て，疼痛医学の講義に正面から対応できる教科書『疼痛医学』（医学書院）を出版した。本書は基礎から臨床の実践的な面まで網羅した本邦で初めての教科書である。最先端の医学知識まで網羅されており，医学生のみならず，現在痛み医療にかかわっている医療者，疼痛研究をめざす者など，痛みにかかわる全ての人の標準書となるだろう。

痛みの新しい定義とともに，痛みの集学的な治療，研究，教育が一層進展することを願っている。

参考文献

1）矢吹省司，他．日本における慢性疼痛保有者の実態調査．臨整外．2012；47（2）：127-34．
2）Miki K, et al. Neuropsychopharmacol Rep. 2018［PMID：30507027］