【寄稿】

研修医だからこそ知っておきたい
「救急外来診療メニュー表」で学ぶ“お金”の話

三谷 雄己（広島大学救急集中治療医学所属/県立広島病院救急科勤務）

　皆さんは，救急外来で実施される検査や処置によって，普段どれだけの“お金”が発生しているのかをご存じでしょうか？　診療報酬やDPCといった言葉や概念について，聞いたことはあっても十分に理解できていない方も多いのではないでしょうか。

　こうした病院の“お金”にかかわる業務は上級医が担うことが多いですし，日々の診療で必要となる医学知識と比較すると，忙しい研修期間に学ぶ必要性を感じないかもしれません。しかし，病院で働く医療従事者である限り，最低限は知っておかなくてはならないことがいくつか存在します。

　本稿では，病院にまつわる“お金”を理解する上で大切な「診療報酬の仕組み」をまず解説します。さらには，多忙な研修医でも最低限の知識を踏まえた診療ができるように筆者が考案した，「救急外来診療メニュー表」を紹介いたします。

診療報酬の仕組みと最低限意識すべきこと

　診療報酬とは，保険診療による治療や検査を行った際に得られる報酬のことです。この報酬は，医療行為にかかる器材や作業量などを反映した原価（コスト）を参考に，国が価格を設定しています。普段私たちが何気なくオーダーしている採血検査や実施している創傷処置にも診療報酬が発生しており，これに自己負担割合を掛けた金額が，実際に患者さんが病院等で支払う自己負担額となります。

　診療報酬は，病院の収益や患者さんの経済的負担に直結します。われわれ医師は病院経営にかかわる一員であり，保険診療の診察料や治療費を患者さんからいただいている以上は，各種検査や処置にかかる診療報酬について知ることはとても大切なのです。

　次に，診療報酬算定の仕組みについて，概要を簡単に説明します。制度上は，初診・再診や入院時の基本的な診療行為をひと括りにした「基本診療料」と，これとは別に特別の診療行為に対して個々に点数が付く「特掲診療料」で構成されます。図1では，医師の視点からみて理解しやすいよう，診察の【基本料】，検査や処置の【実施分】に，休日・夜間などの【加算】を加えた3つの要素によって算出されるものとしてまとめました。

図1　診療報酬の構造（概要）

　基本料や加算は，病院の機能や体制，受診のタイミングなどによって決まります。一方，実施分については医師が必要に応じてオーダーした分だけ発生するため，われわれ医師の裁量によって大きく変動します。研修医の皆さんにとって，前者（基本料）は専門的で難しいかもしれません。まずは後者（実施分）にフォーカスして，自身の診療行為と診療報酬をひも付けて考えることをお勧めします。つまり，医師が診療報酬について考える上で重要なのは，各種の検査や処置が本当に必要なのか，そしてそれぞれどのくらいの“お金”が発生するのかを意識することと言えますね。

「救急外来診療メニュー表」を使ってみよう！

　ここからは，研修医の皆さんも意思決定にかかわることが多い「救急外来での保険診療」を題材に，具体的に解説していきます。図2は，2020年度診療報酬を踏まえて，救急外来での各種検査や処置をまとめて作成した「救急外来診療メニュー表」です。

図2　「救急外来診療メニュー表」（2020年度診療報酬に基づく）（クリックで拡大）

病院ごとの加算については考慮していないため，あくまで目安として利用すること。

　いかがでしょうか？　「想像よりも金額が安い/高い」など，さまざまな感想があると思います。個人的には，救急外来の処置の中でも比較的時間を要する創傷処置が思っていたより低価格なのだと知り，驚きました。

　では，このメニュー表を用いた診療報酬の算定方法について説明します。まず基本診療料を確認し，これに実施した項目分のお金を合計します。最後に，メニュー表の左下にある自己負担割合を掛け算したものが患者さんの自己負担額になります。

　例えば，初診の67歳の女性が休日・夜間に腹痛を主訴に来院し，各種検査および点滴を実施。最終的には症状が改善し帰宅した場合を考えてみましょう。まず基本料を計算すると，休日・夜間の初診であるため4800円となります。検体検査については，採血手技に加え末梢血液検査，生化の項目（10項目）を提出したため1660円（＝350＋210＋110×10）。次に生体検査については，12誘導心電図および腹部超音波を実施したとすると6600円（＝1300＋5300）。最後に，注射の項目で点滴を実施すると980円。診療報酬の合計は，1万4040円（4800＋1660＋6600＋980）となります。自己負担額は3割のため，最終的な患者さんの金銭的な負担は4212円（＝1万4040×0.3）と計算できました。このように診療報酬を概算することで，救急外来の受診による患者さんの自己負担額を知ることができます。

メニュー表を明日からの診療に“賢く”生かすには

　メニュー表を用いて診療報酬を意識した救急外来診療を行うことで，必要な検査を必要なぶんだけ実施する心掛けができます。各病院の研修医間の勉強会や，救急外来で勤務するスタッフとのカンファレンスなどでメニュー表を共有し，普段から診療報酬についてスタッフ全員で共通認識を持つことができるとより理想的です。

　一方で注意すべきなのは，診療報酬の観点をあまりに重視して検査や処置の実施を決めてしまうと，結果として患者さんが不利益を被る可能性があることです。本来の救急外来の役割を考えると，瀕死の患者さんの命を救うことや，早期治療介入の必要性を判断し後遺症を回避することが何よりも優先されるため，医学的観点から見て必要な検査はたとえ費用が高くなろうと実施されるべきです。患者さんが最も利益を得られる選択を行えるよう，医学的知識を駆使すると同時に経済的負担も意識する経験を積んでください。

　不必要な検査を避けることによって，患者さんの経済的負担を軽減することは，結果的には患者さんの満足度を上げることにつながります。「救急外来診療メニュー表」を用いて救急外来にまつわる“お金”を意識しながら，患者さんごとに必要な検査を“賢く”選択できる医師をめざしましょう。

みたに・ゆうき氏
2018年広島大医学部卒。マツダ病院での臨床研修を経て現職。日本医師会公認健康スポーツ医。信念である「知行合一」を実践できるよう，日々臨床で学んだ内容をアウトプットすることを心掛けている。広島の若手医療コミュニティ「HBD（Hiroshima Blue Doctors）」の運営メンバーであり，本稿のテーマもその勉強会で取り上げたもの。