ケースで学ぶマルチモビディティ

［第4回］誤嚥性肺炎（前編）　「マルモのプロブレムリスト」の作り方

（前回よりつづく）

　初期研修医にとってmultimorbidity（マルモ）症例の中で遭遇頻度が一番高いのは誤嚥性肺炎ではないでしょうか。研修の開始当初はプロブレムリストを作るところで苦労すると思います。プロブレム数が少ない場合は問題ないのですが，ざっと数えて10個を超えるプロブレムリストになってしまうと，それだけでも見づらくなり，どこが重要なのかわからなくなってしまいます。今回はマルモのバランスモデルのアプローチに入る前に，「マルモのプロブレムリスト」の作り方を紹介します。次のCASEで，マルモな高齢者のプロブレムリストを考えてみましょう。

CASE

90歳男性。92歳の妻と2人暮らし。過去に何度か転倒しながらも，トイレは自宅のトイレを使用している。食事はとろみ食を自力で食べている。子は遠方に在住。高血圧・慢性心不全・慢性心房細動・2型糖尿病・慢性腎臓病・肺気腫で一般内科に，レビー小体型認知症（DLB）・嚥下障害で神経内科に，骨粗鬆症・変形性膝関節症（OA）で整形外科に，早期前立腺癌・神経因性膀胱で泌尿器科に通院中。【既往症】60歳代で心筋梗塞のためステント留置，80歳代で転倒による腰椎圧迫骨折，過去1年で2度の誤嚥性肺炎による入院歴あり。【処方薬】一般内科でワルファリン，ペリンドプリル，ヒドロクロロチアジド，エポエチンベータペゴル。神経内科でドネペジル，整形外科でセレコキシブ，エソメプラゾール。泌尿器科でウラピジル，ベタネコール。【サービス】1年前の更新で要介護2，デイサービス週3回利用。【受診までの経緯】来院前日の夕食後に38℃の発熱と湿性咳嗽を認め，当日も食欲減退が持続しているため一般内科を受診。誤嚥性肺炎の診断で入院となった。仙骨部に褥瘡があり，転倒も繰り返していることからADL低下も予想される。

誤嚥性肺炎はマルモの代表的疾患

　連載第2回（第3371号）で，マルモの患者には5つのパターン（心血管/腎/代謝，神経/精神科，骨格/関節/消化器，呼吸器/皮膚，悪性/消化器/泌尿器）があることを紹介しました。では誤嚥性肺炎患者はどのパターンに当てはまるでしょう？　誤嚥性肺炎は70歳以上の肺炎の80.1％を占め^1），サルコペニアとも関係がある高齢者特有の疾患です^2）。高齢やサルコペニアと関連した心血管疾患パターンや呼吸器疾患パターンだけでなく，嚥下障害を背景とした神経疾患パターンも多いでしょう。大腿骨骨折手術の4.23％に誤嚥性肺炎を合併し^3），胸腰椎圧迫骨折が誤嚥性肺炎のリスクとなります^4）。悪性腫瘍でも頭頸部癌の放射線治療の17.6％が誤嚥性肺炎になりますし^5），経鼻胃管や逆流性食道炎も関連があります。すなわち，誤嚥性肺炎は高齢・サルコペニアをはじめ，5つのマルモパターンのどれにも当てはまることになります。

マルモのプロブレムリストはグループ化

　冒頭のCASEで，皆さんはどのようなプロブレムリストを考えたでしょうか。プロブレムリスト作成の際，「プロブレムにナンバーを振って縦に並べる」という従来の常識があります。これとは別に今回は，マルモの包括的プロブレムリストでグループ化する方法をお勧めします。これは『「型」が身につくカルテの書き方』（医学書院）でおなじみの佐藤健太先生も紹介している方法^6）で，プロブレムリストが10行以上になりそうな複雑度の高い症例は①プロブレムナンバーを振らない，②個々のプロブレムの深化にこだわらない，③心理・社会面の項目でまとめる，というルールを述べています。今回はそこにマルモのバランスモデルの内容を含め，④ポリファーマシーの視点，⑤複数の診療科の視点を加えてまとめたものを解説します（表1）。

表1　マルモのプロブレムリスト（案）

ポリファーマシーの視点

　マルモ状態ならばポリファーマシーであることまでカルテにわざわざ書く必要はないと思われるかもしれません。入院の理由を調べた論文では，プロブレム数が増える影響と比較するとポリファーマシーによる影響は限定的という論文もあります^7）。一方で，高齢者の入院の23％は不適切な処方薬や処方し忘れが関連しているとも言われています^8）。やはりマルモ状態の場合には，ポリファーマシーの視点を盛り込むことは必要でしょう。

　よくあるまとめ方に，各疾患・病態に関連する薬剤がないかという視点があります。例えば誤嚥性肺炎を例にすれば，抗精神病薬やベンゾジアゼピン系抗不安薬はマイナス方向に，ACE阻害薬はプラス方向に働くといったイメージです。

　その視点に加え，減らせそうな処方薬をカテゴリーに分けて分類すると見やすいです（表2）。例えば，出血関連，血糖関連，易感染関連，脈拍関連，老年症候群関連（転倒/誤嚥/認知症/尿閉），腎機能関連，排便/消化器関連，漢方薬関連，高額薬剤関連，という分け方にすると，入院中に処方整理しやすくなります。この分類は『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015』^9）の中で使用頻度の低い薬剤や注意すれば使用可能な薬剤を取捨選択し，アレンジしました。内服を中止するかどうかは個別の検討が必要ですが，あくまで漏れのないように俯瞰的にみるためです。ここで「中止すべき薬はないか」という視点だけでなく「必要なのに処方されていない薬剤はないか（アンダーユースや潜在的過小処方と言います）」も確認しましょう。これは特に慢性心不全，心房細動，脂質異常症，骨粗鬆症，COPD，うつ病，悪性腫瘍に多いと言われています。ポリファーマシーについては矢吹拓先生編集『薬の上手な出し方＆やめ方』（医学書院）がお薦めです。

表2　ポリファーマシーリスト（案）

複数の診療科の視点

　本CASEのように複数の専門家が介入している場合は，マルモの包括的プロブレムリストが作られていない場合が多いです。例えば，心血管/腎/代謝パターンに整形外科からのNSAIDs処方が加わっていることに気付かないと，CKDの増悪を呈してしまいます。そもそもNSAIDsによる血圧上昇に対してサイアザイド系の利尿薬を処方されているのであれば，それがCKDの増悪につながってしまうかもしれません。

　このような連鎖を「処方カスケード」と言います。マルモ＋ポリファーマシーの視点で処方カスケードの考え方を用いると，一見バラバラに見えるサブカテゴリー同士を一筆書きでつなぐことができます。薬を処方する前に「何か整理はできないか」という視点があれば，NSAIDsを中止したり降圧薬の変更や中止を検討したりすることもできるわけです。今回であれば，神経内科（DLB，自律神経障害），整形外科（骨粗鬆症，圧迫骨折，OA），泌尿器科（前立腺癌，神経因性膀胱）のような記載がプロプレムリスト化されていると，把握しやすいです。

心理社会的問題についてもまとめる

　また，マルモでは疾患以外のプロブレムも増えてきます。本CASEでは，老老介護であったり子どもが遠方に住んでいたり，経済状況が治療内容に反映されることもあると思います。標準治療を行いたくても意思決定が困難であったり経済的理由で断念したり，介護サービスの調整に難航したりすることもあるでしょう。生物医学的問題だけでなく心理社会的問題を包括的に把握することが必要です。ただ，あまりに個人的な意見を書いても，多職種で共有する時に理解されないかもしれません。誰が読んでも理解できるような共通言語を使用することをお勧めします。例えば精神疾患はDSM-5に準拠したり，SDHのSOLID FACTS^10）に収載されている10単語（社会格差，ストレス，幼少期，社会的排除，労働，失業，社会的支援，薬物依存，食品，交通）を用いるとわかりやすいでしょう。

　こうして一度まとめると問題点の把握が容易になります。次回は，マルモのバランスモデルの視点を紹介します。

（つづく）

参考文献・URL
1）J Am Geriatr Soc. 2008 ［PMID：18315680］
2）Geriatr Gerontol Int. 2020 ［PMID：31808265］
3）Medicine. 2020 ［PMID：32049822］
4）Spine. 2018 ［PMID：29283958］
5）Head Neck. 2020 ［PMID：32478453］
6）佐藤健太．Multimorbidity時代のプロブレムリストの作り方．日内会誌．2017；106：2535-44．
7）Br J Clin Pharmacol. 2014 ［PMID：24428591］
8）Drugs Aging. 2019［PMID：30694444］
9）日本老年医学会/日本医療研究開発機構研究費・高齢者の薬物治療の安全性に関する研究研究班．高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015．
10）WHO健康都市研究協力センター．健康の社会的決定要因　確かな事実の探求　第二版．