【寄稿】

米国の医師が取り組む患者エクスペリエンス（前編）

近本 洋介（Caring Accent主宰，Certified Patient Experience Professional）

　医師のコミュニケーションに関する患者からの評価が低かったり，苦情が繰り返されたりすると，ボーナスに影響が出て，時には勤務契約更新も厳しくなる。そんな事態を防ぐため，任意ではなく時には半強制的に，コミュニケーションのトレーニングに参加を求められる――。そんな状況に米国の医師は直面している。

「患者による主観的評価」向上が経営の最重要課題に

　その発端は，高齢者対象の政府管掌保険であるメディケアが，病院に対する保険からの入院ケアへの支払いにValue-based Purchasingプログラムを導入し，そのValueの中に患者エクスペリエンス（Patient Experience；以下，PX）を組み込んだことにある^1）。同様の動きは2015年に超党派で成立したメディケアアクセス・CHIP改正法（MACRA）の下，外来ケアにも適用されることが決まっており^2），さらには民間保険会社も追従する動きがある。そんな中で，入院/外来にかかわらずPXに多大な影響を与えるのが，医師のコミュニケーションである。

　米国の医療機関等を対象にした2019年の調査では，今後3年間のプライオリティのトップ3にPXが入ると回答した機関が79％に上り，「コストマネジメント」の24％や「スタッフのリクルートやリテンション」の15％などに比べて突出して高い^3）。PXが経営陣の関心を引きつけ，医師に対しても患者とのコミュニケーションの改善を主要課題として奨励するようになったわけである。

　筆者はここ10年ほど複数の医療機関において，医師のコミュニケーションを中心としたPXの向上に取り組んできた。この課題に現場で一緒に取り組んだ医師らの声，さらには関連学会や専門誌などで共有された情報をもとに，米国の医師を取り巻く諸事情について紹介・考察していきたい。

　なお紙面の都合上，PXは「ケアに関する患者による主観的評価」と述べるにとどめ，その詳細な定義や背景については省く。ただし，時にPXが誤解を招いたり言葉だけがひとり歩きしたりすることもあるため，関心のある読者はベリル研究所による白書を参考にしてほしい^4）。

PXの台頭を米国の医師は実際にどう受け止めているのか

　前述したPX重視の動きは，米国の医師に「最初からすんなりと」受け入れられたわけではない。「患者に医療の質を評価するスキルはない」「患者のご機嫌取りをやっていたのでは，安全で効果的な医療は提供できない」「不満を持つ患者だけがアンケートに答えるので不公平だ」「時間がないので無理だ」などといった反論を今でも耳にすることがある。

　ただ，実はこのようなネガティブな反応は，PXに関する戦略が現場にうまく導入されていない時に見られることが多い。例えば，医師のコミュニケーションに関するスコアを，医師間・診療科間・病院間などで比較し，当事者，さらに最近では一般市民にまで公開して，医師の競争心に訴え掛けようとするような場合である。指標が何であれ，可視化することは改善に向けた第一歩として重要である。ただし，経営陣と最前線で診療に携わる医師との間で，PXや医師のコミュニケーションの意義に関して議論を行う機会がなく，さらには改善方法に関する情報やスキル習得のサポートも提供されない状態で上記のようなマネジメント戦略が導入されたのでは，どんな医師でも反発を感じるのは当然のことであろう。

　日本と同様，米国の医師のほとんどは，EHR（電子健康記録）の導入，それに伴う診療の詳細に関する報告義務，競争激化の中で余儀なくされる効率化など，日々のプレッシャーの中で懸命に患者の診療に携わっている。燃え尽きてしまったり，自死へと追い込まれてしまう医師も少なくない。そんな状況を打破するためにPXの改善に携わる専門家が試みるのは，それぞれの医師が自分なりに納得のいくコミュニケーションの意義を検討するための機会を提供することである。

医師のコミュニケーション能力の向上を図るアプローチ

　医師と効果的に協働するには，医師のカルチャーに合ったアプローチが必要である。医師は「科学的知見」と「自分の経験値」を重視するという考察に基づいて，以下のようなアプローチが頻繁に用いられている。

　医師のコミュニケーションに関する学術報告の数は年々増え続けており，その効果の多様性が示され，効果に関する確信度も増している。医師のコミュニケーションは患者満足度にとどまらず，患者の治療への積極的参加のレベルやアウトカムそのものにも影響を与えることが繰り返し報告されている。また，コミュニケーションの仕方と医療訴訟との関連，診療時間短縮の可能性についての報告もある。さらには，新しいコミュニケーション方法を身につけることが医師自身のウェルビーイングや仕事の充足感にも良い影響を及ぼすことも示唆されている。ヘルスケア・コミュニケーションに関するさまざまな学術報告は，関連機関のデータベースを参照してほしい^5）。

　ただし，コミュニケーション研究の領域に限らないが，いずれの研究もその方法論には限界がある。このことから，研究報告の細部に関する批判に終始してしまい，「自分に役立つかもしれない情報」に目を向けられない状況も少なからず存在する。

　そこで，「医師は自分の経験値を大切にする」という考察を踏まえることになる。医師の心が動くきっかけになるのは「患者の声」を聞くことである。その一つの方法として，コミュニケーションに関する具体的な質問項目とそれに対する自分の患者のレスポンスの生データを提供することが効果的となる。実際に利用されている，医師のコミュニケーションに関する質問項目を以下に示す。

　この際，医師が自由に率直にデータの持つ意味を探索できるような環境を作ることが大切である。ここでは，例えば医師が実際に患者の話を聴いていたか否かは問題ではなく，あくまでも患者の主観的な評価に関するデータであること，患者によってさまざまな感じ方があることを強調，共有する。すると，自らのコミュニケーションが患者に及ぼす影響についていろいろな可能性を思い浮かべることが容易になる。「もしも，治療法の選択を大きく左右する情報についてAさんがわかっていなかったらどんな影響が出るだろう」とか「聴いてくれないのであれば言っても仕方ないとBさんが割り切ってしまうと，診断のために必要な情報も提供してくれなくなるかもしれない」など，医師自らの経験の枠組みの中で「患者の主観的評価」の持つ意味が実感できるようになるのである。

技法以前に目標の共有を

　医師は，多くの人が健康で幸せな生活を送れるように支援したいと思っている。そのためであれば，できる限りのことをしようと努力している。わざと難しい説明をしたり，わざと患者の話を聴かなかったりする医師はいない。最善の医療の提供を試みようとする医師の意図を明確に，目の前の患者に伝える。そこにコミュニケーション技法の役割がある。医師と患者の双方が合意できる目標をPXが掲げていることが医師に理解・実感されて初めて，具体的なコミュニケーション技法の探索へと踏み出すことができる。

　後編では，米国の医師がどのようなコミュニケーション技法を使って，より良い患者との治療関係を築き，患者の話に傾聴する態度を明確に示し，患者にわかりやすい説明をしようとしているのかについて概観する。加えて，医療機関がどのようにコミュニケーション技法の習得を支援しているかも紹介する。

（後編につづく）

◆参考文献・URL
1）CMS. The Hospital Value-Based Purchasing（VBP）Program.
2）CMS. MACRA.
3）The Beryl Institute. 2019 State of Patient Experience：A Call to Action for the Future of Human Experience. 2019.
4）The Beryl Institute. Defining Patient Experience.（日本語訳ダウンロード可）
5）Academy of Communication in Healthcare. Academic Articles.

ちかもと・ようすけ氏
獨協医大越谷病院（当時）の臨床心理担当を経て渡米。スタンフォード大，カリフォルニア州立大，アメリカン大に勤務の後，カリフォルニアの統合医療システムのカイザー・パーマネンテ，ニューヨークのマウント・サイナイ病院等にて医師のコミュニケーションスキルアップのプログラムを担当。2018年にシリコンバレーにて，ヘルスケア・コミュニケーションに特化したコンサルティング会社Caring Accentを創設。博士（健康教育学），Certified Patient Experience Professional。