【寄稿特集】 他職種に贈るThanks Card 相手へのリスペクトが連携を生む

　他者との対話は「相手へのリスペクト（敬意）と自己へのサスペクト（疑念）がなければ成り立たない」（朝日新聞 2018年2月19日「折々のことば」より）――。

　多職種が働く医療現場では，連携の在り方が問われ続けています。理想の連携は組織によって異なり，達成への道のりは千差万別ですが，他職種を知りリスペクトすることで，連携の第一歩を踏み出せるのではないでしょうか。身近な他職種スタッフが何を考え，どんなところに助けを求め，どのようなとき力になりたいと思っているのか。救急・集中治療領域を中心に活躍する方々に，他職種への日頃の“Thank You”と，自職種の頼れるポイントをしたためてもらいました。

北別府　孝輔（倉敷中央病院看護部/急性・重症患者看護専門看護師）

　集中治療領域において，患者の緊急度や重症度が高くても，ME機器を装着してしまえばある程度患者の生命が守られることは多いです。その中で，患者の「安全」を守っているのは臨床工学技士だと日々感じています。「なんか，あまり見ないアラートが表示されています」「なんか，変な音がします」「なんか……，変なんです」など，看護師のアバウトな要望にも昼夜問わず対応してくれます。呼吸ケアサポートチーム（RST）で病棟を回るときは，患者の呼吸様式に合った設定や，安全担保のためのモニタリングやアラームの提案などしてくれ，とても心強いです。頭の中に取扱説明書が入っているんじゃないかと疑うくらいの幅広い知識と対応力でチーム医療を支えてくれる，まさにME機器のスペシャリスト！　これからも頼りにしています。

　理学療法士がICUにおける早期離床に尽力しているのは周知のことですが，身体機能の維持・改善だけでなく，実は心も支えているのを僕は知っています。重篤な患者のリハビリテーションを行いながら，ケアを通して表出される患者・家族の思いやストーリーを折に触れて聞いてくれていますね。多職種カンファレンスで治療方針やケアの方向性について話し合うとき，その情報のおかげで患者のエンドオブライフ・ケアや倫理的検討ができたという経験は一度や二度ではありません。ケアを通して患者・家族を支えるのは看護との共通項であり，勝手に親近感を感じています。患者の「生活」と「その人らしさ」を守るセラピストとしての専門性，すてきです。

　人工呼吸器管理中のある患者でした。疼痛コントロールに難渋しており，嘔気も強く，便秘もあるなど，臨床症状がとにかく強く，どうすれば患者が楽になるのか，回診時に医療チームメンバーそれぞれが頭を悩ませていました。そのとき，薬剤師が麻薬性鎮痛薬の増減を一緒に検討してくれ，他鎮痛薬の併用や症状に合わせた緩下薬，消化管蠕動改善薬などの追加・変更を提案してくれました。すると，なんということでしょう……数日後には患者が楽に過ごせる時間が徐々に増えてきたではありませんか。それまでは「薬剤の医療安全に長けていて配合変化のことは何でも知っている」だけだった僕の中の薬剤師のイメージが，「薬剤を通して患者の生活の質も支えてくれる専門職」に変わりました。多職種連携になくてはならない輝かしいピースの一つです。

◆看護師のここに注目！

　看護師は，多職種連携のハブ（ネットワークの中心）として，皆さんの専門性を理解し，連携を広げることができます。それは，患者・家族への質の高い医療ケアの提供につながります。それぞれの専門性に上手に頼ることができる柔軟さも，看護師の強みです。

安藝　敬生（長崎大学病院薬剤部/救急認定薬剤師）

　救急・集中治療では，生命を脅かす病態に合わせたオーダーメイドの栄養管理が求められますが，確固たる療法が確立していないものも多く存在します。病態が刻一刻と変化するため，院内の管理栄養士の介入は難しく，医師・薬剤師に委ねられるのが一般的かもしれません。しかし，Critical Care Nutritionにおいては経腸栄養優先→医薬品のバラエティーの限界→多種多様な経腸栄養剤・栄養補助食品の発達と，管理栄養士に期待する役割は増大しています。当院の救命救急センターには，定期開催の栄養サポートチーム（NST）カンファレンスで中心的な役割を果たす管理栄養士がいます。医師，看護師，薬剤師と連携し，多くの経腸栄養剤を使い分け，薬剤で対応できない電解質の異常に対しても栄養補助食品の介入をすぐに検討してくれます。まさしくCritical Care Nutritionの主役です。

　患者さんの病態変化に伴う薬剤選択と用量調整は，薬剤師が最も得意とするところです。しかし救急・集中治療では薬剤師がベッドサイドで独自に得られる情報は「点」になりがちです。変動する患者さんの状態を先読みし，薬剤師と医師が連携した適切な薬剤選択・用量調整は，看護師からの24時間無休の連続した情報提供とアセスメントに支えられていると強く実感します。循環不全や鎮静薬投与，活動制限のある患者さんは腸管運動の低下を来し，感染性合併症の増加，経腸栄養の吸収遅延等へつながることがあります。薬剤師は胃管排液や消化管蠕動，排便状態を確認しながら適切な薬剤・用量を医師へ提案しますが，変動する情報を看護師が24時間与えてくれなければベストな介入は困難です。排便状態に至ってはブリストルスケールおよび量まで詳細に記録されます。われわれのたった一つの提案の根拠に，その何十倍もの労力によって得られた看護師の情報提供があることにいつも感謝しています。

　急性期の患者さんは，さまざまな合併症と闘います。その代表に治療の継続や回復を妨げ，入院日数の延長へとつながるせん妄があります。もちろん原因の排除が重要ですが，緊急の安全確保が優先され，しばしば非定型抗精神病薬やデクスメデトミジンの投与を提案せざるを得ません。実はこれらの薬剤が効果的であるという明確なエビデンスはなく，有害事象にも悩まされます。推奨されているのは薬剤ではなく，早期のリハビリテーション介入による早期離床の促進です。われわれは，せん妄発症リスクのある患者さんに対して，常に理学療法士と緊密なタッグを組んでいます。お互いの意見交換により早期離床と薬物療法のバランスを整えてこそ，安全な患者管理が実現できるのです。

◆薬剤師のここに注目！

　薬剤師には，薬学をベッドサイドで活用する「現場力」がチーム医療の中で求められています。投与に伴う「利」，副作用・医療コストなどの「害」を明確にし，処方設計から投与方法，投与ルート，投与後の作用，投与終了後まで継続的に関与し，最適な薬物療法へ導くことを責任感を持って追求していきます。

瀬尾　龍太郎（神戸市立医療センター中央市民病院救命救急センター/医師）

　患者さんの入れ替わりが目まぐるしい救命救急センターでは，清掃業務の方々が，いつも迅速に部屋の掃除をしてくれています。出血や分泌物，鋭利物，さらには耐性菌など，清掃上気を付けねばならないことが多くある中で，適切に対応してくれています。また，皆さんいつも笑顔であいさつをしてくださり，ともすると忘れがちなあいさつの重要性を思い出させてくれます。

　患者さんと家族は，医療チームになくてはならない重要な存在です。ご自身の病気やハンディキャップへの対応において，患者さんは医療チームの一員としてかかわってくれます。また患者さんの家族は不安や心配を抱えながらも，それぞれのできる範囲で患者さんに寄り添っており，頭が下がる思いです。皆さんはまさにスペシャリストであり，「医療チーム」にも多くの示唆をもたらしてくれます。しかし残念ながら，場合によっては皆さんがスペシャリストであればあるほど，皆さんへの対応に医療従事者が戸惑ってしまうことがありますが，皆さんの認識や思い，経験はチームにとって大変重要です。医療従事者もその戸惑いが消失するように，頑張っていきます。そのような医療従事者の戸惑いに対して，それが改善されるまで温かく見守っていただければ幸いです。

　医療ライセンスを持つ医療従事者は，自分たちのロジックを優先して物事をとらえがちです。そのため複数の職種が集まると，複数のロジックがぶつかってしまいます。医療事務の方々がそのはざまで対応してくれるおかげで，患者さんに適切な医療が届くようになっています。これからもよろしくお願いします。

◆医師のここに注目！

　医師は，実はとてもか弱い存在です。「知識や技術が劣っている」と他人から思われることに強烈な恐怖を感じ，時には自分の存在価値の否定にまで至ってしまいます。自分の存在意義を保守するために，皆さんに強い態度やそっ気ない態度を取ることがあるかもしれません。患者さんを第一に考える思いは皆さんと同じです。

山室　伊吹（済生会熊本病院栄養部臨床栄養室/管理栄養士）

　私が初めてICUへ足を運んだ時に一番に声を掛けてくださり，安心したことを今でも覚えています。そのあいさつや話しやすい雰囲気で多くのスタッフとコミュニケーションを取る姿をよく目にします。その上臨床での知識も豊富で，私だけでなく多くのスタッフからも信頼を寄せられています。

　栄養管理の面でも日々お世話になっています。当院では段階的に管理栄養士の病棟常駐を進めています。ICUには管理栄養士が常駐しており，毎朝のカンファレンスでは多職種で栄養についても議論します。その中で薬剤師さんは，中心静脈栄養（TPN）の組成や排便状況等を考慮した上で適切な薬剤の提案などを行ってくれています。

　ICU入室の方で経口摂取の可否を確認する際に，嚥下のタイミングや姿勢の問題で，嚥下評価の判断に迷う場合があります。その場合に言語聴覚士さんにはとてもお世話になっています。学会分類のどの段階なら摂取可能かを的確に評価することはもちろんのこと，患者さんの食べる速度や特徴，性格，好みなど細かい情報を教えてもらっています。

　また，気管切開後の患者さんに関しても呼吸状態や意識レベルを評価し，可能であれば嚥下造影検査（VF）を行い，経口摂取へ移行できるような介入を積極的にしてくれています。

　食事開始，形態アップなどを主治医へ提案する際にも，言語聴覚士さんからのアドバイスはなくてはならない重要なものとなっています。

　当院ICUのリハビリテーションはICU入室当日または翌日から開始されていて，早期離床を積極的に進めています。それに伴い理学療法士さんは，栄養量の増量，患者さんが摂取しやすい食形態や姿勢などをアドバイスしてくれます。

　経管栄養管理で腸管運動が悪い患者さんがいらっしゃる場合，リハビリテーションで改善できないかディスカッションすることもあります。またリハビリテーションを行う上で腹臥位など嘔吐のリスクがある場合，栄養量を維持できるように栄養投与の時間を調整したいなどの相談も受けます。管理栄養士の視点だけでなく，理学療法士さんの視点でも栄養について考えていただき，とても助かっています。今後も情報共有をお願いします。

◆管理栄養士のここに注目！

　栄養に関することなら何でも（栄養投与量，栄養組成，投与速度，水分調整，形態，嗜好，アレルギー，食習慣，食事に関する患者背景など）相談に乗ります。患者さんにより適した栄養管理を実践することで，栄養状態や栄養摂取方法を入院前の状態に戻すためのサポートを行います。

大島　洋平（京都大学医学部附属病院リハビリテーション部/理学療法士）

　リハビリテーションが必要となるようなADLが低下した患者さんの多くは低栄養状態にあります。低栄養の状態では積極的にリハビリテーションを行っているにもかかわらず筋力が回復しにくかったり，体重がどんどん減少してしまったりすることがあります。したがって，低栄養状態の患者さんに対しては，運動強度や運動量を抑えざるを得ないことがよくあります。そのような場面で，管理栄養士さんが介入してくださったことで総エネルギーやタンパク質の摂取量が増えた事例を経験しました。その患者さんは運動強度や運動量を抑えることなく積極的にリハビリテーションができ，筋力やADLは順調に改善していきました。栄養あっての運動だということをあらためて実感しました。

　現在，急性期のリハビリテーションにおいて早期離床はスタンダードな介入法となってきました。しかしながら，時に重大な基礎疾患や合併症を有し，侵襲の大きい手術をすることも少なくありません。そのようなハイリスク症例では，理学療法士や看護師だけの介入では限界を感じる場面にしばしば直面します。例えば，もし人工呼吸管理中の患者さんのリハビリテーション中にSpO₂が低下したり，ファイティングを起こしたりした場合はどうでしょうか？　通常であれば，無理をせず「今日はここまで」となるところを，医師がリハビリテーションに同伴することで鎮静薬や鎮痛薬を調整し，人工呼吸器の設定を変更し，循環管理を行った上で実施することが可能となります。その結果，離床を行う上での最適なコンディションのもとで，安全かつ積極的なリハビリテーションを実施できます。

　当院のリハビリテーションスタッフは土日が休みのため，その間のリハビリテーションは休診となります。今では365日体制の施設も随分増えてきているように思いますが，急性期病院では土日は休日体制のところもまだ多いのではないでしょうか。当院では10年ほど前から，土日のリハビリテーションを看護師さんが行う取り組みを始めました。当初は看護師さんの間での意識の違いや，リハビリテーションスタッフと看護師さんの連携がうまくいかないこともありました。今では看護師さんから「週末のリハビリは何をすればいいですか？」「○○さんは離床が遅れているので看護師サイドでもできることはありませんか？」という声を聞くようになりました。看護師さんは患者さんのリハビリテーション状況を把握でき，リハビリテーションスタッフは病棟でのADLを把握でき，双方のコミュニケーションが密になったように思います。看護師さんもお忙しい中，本当にありがとうございます。

◆理学療法士のここに注目！

　理学療法士が最も得意とするのは，患者さんの潜在的な身体機能を十分に引き出し，最大限のADLを獲得できるようにすることです。介助方法のちょっとした工夫や環境調整によってADLが改善することもあるため，気軽に相談してください。

藤本　侑大（大阪府済生会千里病院リハビリテーション部/作業療法士）

　近年，救急・集中治療領域の早期リハビリテーションが注目されています。本領域では重症患者さんが多く，早期リハビリテーションを実践するには医師の理解が非常に重要です。当院では，救命救急センター・ICUに入室した患者さんの救命後，早期の段階から機能予後の改善を目的にリハビリテーション介入依頼が提出されます。その際，理学療法・作業療法・言語聴覚療法の各専門性も理解し，作業療法介入が必要な患者さんには早期の段階から他療法とともに介入依頼がなされます。時には重症患者さんの早期離床を図る際に，救命救急医が同席し徹底した全身管理，医療機器の管理のサポートをしてくれます。当院の早期リハビリテーションが安全かつ有効に行えているのは，救命救急医のリハビリテーションへの深い理解のおかげです。

　身体障害領域の作業療法では，一般的に早期離床から始まり，介助量の軽減，ADLの拡大，手段的ADL（IADL）の向上に取り組みます。しかし，作業療法士が1日のうち患者さんにかかわることができる時間は限られています。その限られた訓練時間を最大限に有効なものにするには，看護師さんの協力が必要不可欠です。離床時の医療機器の管理，訓練場面で獲得した「できるADL」を実生活でも「しているADL」へ定着させること，そして，在宅復帰に向けて患者さん・家族の思いの聞き取りなど多岐にわたり，理解と協力をしてくれています。作業療法士等が介入するときだけがリハビリテーションの時間ではなく，病棟で生活している時間にもリハビリテーションの視点を取り入れ援助することで，患者さんの回復を早め，改善率の向上，生活の再構築につながっています。

　当院は，救急医療を含む急性期病院であり，幅広い年齢層，多種多様な疾患の患者さんに対応しています。その中で作業療法の対象患者さんには，「その人らしい生活の再獲得」をめざして介入を行っています。しかし，全員が自立して元の生活に戻れるわけではありません。その際，作業療法士からMSWさんに，回復状況や生活場面における注意点を情報提供しています。その情報をもとにMSWさんには，ベストな転院先の選択や退院後の生活状況に応じた社会資源の導入調整を進めてもらいます。それぞれの転帰先に応じ，安全で実用的な生活の継続を確保しながら，療養生活に取り組むことを支援できるスペシャリストとして日々頼りにしています。

◆作業療法士のここに注目！

　作業とは対象となる人々にとって目的や価値を持つ日常生活活動や家事，仕事などの生活行為を指します。生活行為の向上をめざし，こころとからだを元気にするリハビリテーション専門職種が作業療法士です。

加藤　博史（神戸市立西神戸医療センター臨床工学室副室長/臨床工学技士）

　先日，酸素吸入の指示が出た患者さんについて救急病棟の看護師さんから問い合わせがありました。当院で採用していないカフ無しの気管切開チューブを使用しており，これにどのように加湿し酸素投与すべきかとの質問でした。患者さんの状況と医師の指示，使用するチューブや酸素器具などの特性を理解した上での問い合わせであり，私もその場で即答できませんでした。その後，訪室しRSTで検討し対応しました。救急病棟の看護師さんの疑問が最適な加湿と酸素投与につながりました。

　SPDでの物品の請求は便利な反面，登録のないものは請求できません。以前，SPD責任者の方に「ちょうどいい大きさの樹脂製ボックスが100円ショップにあり，それと同様のものが欲しい」と相談をさせてもらいました。その際，どこの100円ショップで販売しているか聞かれました。その日の午後，その方が「これでいいですか？」と，請求した樹脂製ボックスを持ってきてくださいました。お昼休みに購入に行ってくださったようです。100円ショップは仕入れの業者になっておらず，同様の商品が高額だったので直接購入してくださいました。今も大切に使わせていただいています。ありがとうございました。

　当院では救急病棟の機器倉庫に人工呼吸器などの医療機器を多数保管しています。最近の医療機器はバッテリーを装備しているものが多く，常に充電を必要としています。これまでは，電源タップでのタコ足配線となっており，見た目，安全性ともに不適切な状態でした。この状態を施設設備課担当の方に相談したところ，2週間程度で，天井からレールつり下げ式のコンセントを設置してくださいました。安全性を考慮して設置したとのことですが，その素早い対応に感謝です。天井からの電源供給になったので安全性，見た目，使い勝手ともに格段に向上しました。

◆臨床工学技士のここに注目！

　臨床工学技士の活躍が最も求められるのは，医療機器にトラブルが発生したときだと思います。いろいろなトラブルに対応できるよう，実は日々トレーニングを積んでいるんです。