【対談】 「実践の知」をどう創り，生かすか

山本 則子氏（東京大学大学院医学系研究科 高齢者在宅長期ケア看護学/緩和ケア看護学教授） 藤沼 康樹氏（医療福祉生協連 家庭医療学開発センター センター長）

　患者・家族の満足度が高い看護を見て，憧れを抱くことはあるだろう。しかし，優れた看護実践は必ずしも言語化されたものばかりではないため，自身の看護にそのまま生かすのは難しく，思考過程や判断基準を解き明かす必要がある。知を創り，共有するにはどのような方法が求められるだろうか。

　優れた看護実践の言語化に質的研究の手法を用いて取り組む山本氏と，質的看護研究の知の体系に関心を持ち，研修医教育などに生かしているという家庭医の藤沼氏の対談から，看護実践のレベルアップにつながる知の創出と活用の方向性が見えてきた。

山本　家庭医の藤沼先生が質的看護研究に関心をお持ちと耳にし，今日の機会を楽しみにしていました。対談を通じて，質的看護研究の発展につながる知見を得られればと期待しています。

藤沼　質的研究は学問として純粋に面白いですね。中でも日本の質的看護研究は実践の知が凝縮されていて興味深いとかねてより思っていました。

　山本先生はこれまで，どのような考えのもとに研究に取り組んできたのですか。

山本　優れた看護実践を可能にする知の開発をめざし，「現場から知を創る」ことを目標にしてきました。現場感覚を知りたくて数年間臨床現場に身を置いた後，大学院に戻りました。それからはずっと，それを目標に研究をしています。

　博士課程で社会学を基盤とするグラウンデッド・セオリーによる質的研究を学んでから，この方法を使う研究を多く行ってきました。研究を始めた当初は，データからの抽象化，概念化の手法を基本とするグラウンデッド・セオリーは全く科学に反するように見えて抵抗を持っていましたけれど。

藤沼　科学に反する（笑）。考えが変わるきっかけは何だったのでしょう。

山本　これまでに概念化，尺度化されていない現象を把握するためには質的研究がどうしても必要という結論になりました。米カリフォルニア大サンフランシスコ校（UCSF）への留学も転機の一つでした。グラウンデッド・セオリーの基盤を作った一人，アンセルム・ストラウスに学ぶ経験ができたのです。もう一人の創始者，バーニー・グレイザーの厳密な実証主義的な考えとは対照的に，米シカゴ大の社会学出身のストラウスは社会構築主義的な態度で柔軟にデータに向き合っていました。その影響が，人間に向き合う看護師のケアの在り方を追求する今の姿勢につながっている気がします。

質的研究には本質が立ち現れる

山本　藤沼先生が質的研究に出合った経緯はどのようなものだったのですか。

藤沼　プライマリ・ケア領域に進んだ1980年代後半，『プライマリ・ケア研究』（Sage Publications）というシリーズ書籍を海外から購入していました。その中に質的研究に関する巻があったのが最初の出合いです。

　家庭医療学という領域は，患者の「疾患」に着目する医学生物学的な学問体系ではなく，地域を基盤に住民の健康を包括的に支えることを目的とする学問です。だから，患者さんが病いに対して抱く思いなどを知る必要があり，そこに質的研究が役立つのです。

山本　当時から看護研究論文も読んでいたのですか？

藤沼　少しずつ読んではいましたが，面白さに気付いたのは2012年ごろだったと思います。酒井郁子先生（千葉大大学院）に薦められた数本の論文を読んだら，「これはすごい，医学研究がカバーできていない問題に取り組んでいる。医者も読むべきだ！」と感じて。それからは家庭医療学の立場から質的看護研究の論文を読むことにハマっています。正直に言うと，「えぇ，まじっ!?」という仰天が潜んでいるんです。現場の本質を突く面白い論文が多いんですね。

山本　その言葉は看護研究者として率直にうれしいです。最近印象に残った研究は何でしたか？

藤沼　進行がんのエンドオブライフ・ケアの論文を読んで，「マンネリが当事者にとって最重要」という研究結果には目からウロコが落ちました。「同じことを繰り返してきた毎日が大切だからこそ，患者さんは自宅に帰りたい」ということが書いてあったのです^1）。

　研修医などの若手によくあるのですが，家に帰りたいという患者さんには，「家の桜の花が見たい」といった特別な理由があると思い込んでいたりする。でも，実際はそうでもない。この構図が言語化された研究を目の当たりにしたのは初めてで，とても驚きました。こうした有用性を知ってからというもの，私は質的看護研究を研修医教育や症例検討にも使っていますよ。

山本　確かに，看護師だけでなく，医療者なら共通して使える知見も多いはずです。

藤沼　経験ある医療者でさえもそういった「本質の落とし穴」にはまることがあります。私がときどき出席する地域の困難事例検討会での事例は，理屈だけでは効果的な介入ができない事例ばかりです。そういった状況になったとき，患者さんの言動の裏にある本質を質的研究から知ることが指針になります。

山本　本質を明るみに出すことは，質的研究の醍醐味です。その性質上，研究者自身も予想していなかった帰結となることも多いですね。生成されたデータに忠実に結論を導いていく質的研究ならではです。

論文を通じて得る，読者の経験を超えた視点

藤沼　研修医教育で私が質的看護研究を使うのは，患者さんの行動と，その行動の意味の理解を研修医に促すときです。これらは人生経験で次第にわかってくるものなので，若い研修医の場合，視野がまだ狭いため，気付かないこともあるのです。私が研修医から受けた相談の中に，「単身の高齢者で，ときどき寂しそうだから施設で生活したほうが幸せなのではないか」というものがありました。

山本　客観的なアドバイスが難しい質問ですね。

藤沼　そうなのです。そのとき私が研修医に読んでもらったのは，単身高齢女性のQOLをグラウンデッド・セオリーで解析した論文^2）です。一人暮らしの高齢女性のQOLは「しあわせ型」「心残り型」「あきらめ型」「うらみ・くやみ型」の4類型に識別され，一人暮らしを意識的に選んだ人は「しあわせ型」「心残り型」に集中するとまとまっています。この論文を読んで研修医は，「自分の見方の狭さを実感した。この枠組みを念頭に患者さんと対話したいと思う」と，行動の変化につながったようです。

山本　それは質的研究による知の共有ですね。論文を通じて，その研修医は自分自身の経験をはるかに超えた視点を得たのでしょう。

藤沼　こういった枠組みがないと，皆，「オレ流」で物事を解釈してしまうんですよ。そこを私は正したいと思っています。優れた看護研究論文は，それを読むこと自体が極めて教育的です。

山本　私たち研究者は，このように研究を使ってもらえると励みになります。研究論文を読むことは難しいと思われがちですが，現場の看護師が想定読者の論文も多いです。現場の看護師にも，藤沼先生のような「質的研究論文を読んで自分のケアをあらためてとらえ直す習慣」がもっと浸透してほしいです。

共感的理解によって積み重なる知を「名付けたい」

藤沼　質的看護研究から生み出される知は，看護師の間ではどのように解釈されるのでしょう。山本先生の思いを教えてください。

山本　いわば，「シンクロする知」と考えてほしいです。「有意差が認められるから，こちらの介入法のほうがよい」という論理的な知ではなく，看護師同士で話していて，「それ，あるある！」と共感するときのような知。

　看護は事例ごとの個別性が高く，一回性も高い実践です。しかし，看護の経験を詳細に語り合ってみると，共感できる部分は多いのです。実践から知を吸い上げた論文を読み，その知を自己にシンクロさせ，読者自身の実践のレパートリーを広げてほしい。現象学の言葉で間主観性（intersubjectivity）と言われるものを，読者と経験したいというのが私の思いです。

藤沼　共感的理解により積み重なる知ということですね。山本先生が関心を持つ事例はどういったものですか。グッときた事例を教えてください。

山本　例えば，私が最初に看護実践の事例研究の奥深さと面白さを感じたのはこの事例^3）です。

　嚥下障害が続き胃瘻を勧められた認知症高齢者に胃瘻を造設するか否か，意思決定に家族が悩んでいた話です。看護師が最初に行った支援は排便処置の肩代わりでした。大変な介護で心と時間に余裕がない家族に，意思決定を考える機会を作ってもらおうと，まずは排泄ケアを展開したそうです。看護においては，情報の提供・整理や対話だけでなく，排便処置も意思決定支援の一部になり得るのです。全人的ケアと言われる看護の実際をこの看護師は現場で教えてくれました。本事例の研究では，そのような「知」を言葉にしたいと思ったのです。

　エキスパートの看護師ほど，優れたケアを直感的に成し遂げています。無意識下での優れた実践を言葉にすることで，それを読んだ看護師自身が実践の新たな枠組みを手に入れるとともに，読者が自身の行為に意味を見いだし，自信につなげてほしいと強く思います。

藤沼　なるほど。山本先生の情熱の在りかがわかりました。よい看護実践を「名付けたい」ということでしょう。

山本　お見通しですね。自分の実践に自信がなく，漠然とした不安を持つ看護師は多いです。「私の実践には，こんな大切な意味があったのか！」という発見もありますから，自信のない方にもぜひ論文を読んでもらいたいです。

15分で読める論文をめざす！

藤沼　今，山本先生はどんな研究をしているのか，詳しく知りたいです。

山本　記述的な特徴を持つ事例研究法の新たな枠組みの構築をめざしています。これまで研究に使ってきたグラウンデッド・セオリーは全体像がつかみやすい反面，看護実践に具体的に生かす上で必要な「詳細な文脈」がデータから失われてしまうという限界を感じていました。

藤沼　確かに，データをカテゴリーごとに分類し，概念化を進めるグラウンデッド・セオリーから得られるデータは，文脈を失って「骨組み」だけになった感じですよね。

山本　ええ。複数の事例をまとめることで削ぎ落とされてしまう文脈が，看護実践に移す上では不可欠です。そういった理由で，事例研究の中で新たな研究法を構築する発想に至りました。究極的にはグラウンデッド・セオリーの「カテゴリー作り」，現象学的アプローチの「解釈」，当事者研究の「対話・語り」を，いいとこ取りしたものをめざしています。

藤沼　現象学的アプローチに基づく考え方も入っているのですね。そこも興味深いです。現象学的アプローチによる論文は内容が濃く，かつ長大です。この「冗長さ」も看護研究の良さだと私は評価しています。

山本　はい。その一方で，読者である現場の看護師は忙しいですし，論文は長いとポイントがわかりづらくなるというデメリットもあります。もちろん，現象学的アプローチによる研究に見られる冗長さも大事な要素であるとわかっています。その上で，現場での活用を強く推進したい立場から，今，構築に取り組んでいる事例研究法は一論文を15分で読みきれることをコンセプトにしています。

藤沼　なんと。15分で現場で手軽に読める論文ですか。どのようなプロセスで研究を進めるのか気になります。

山本　まず，普段あまり言葉にしない実践のプロセスや考えをあえて言葉にし，顕在化させます。そして実践者と研究者の間で対話を重ねる。その言語化の過程で，実践者の潜在的な経験知を「共有可能な知」に昇華させていくのです。

　研究方法についても，優れた看護実践の意味を言語化し，看護実践に役立てやすい論文に仕立てる工程を，臨床現場でもなるべく気軽にできるようにしたいと考えています。現場の看護師による研究での利用を想定し，時間がかかりすぎないよう，ある程度フォーマット化したものをめざしているところです。こういった特徴を持つ事例研究法はまだ完成形ではありませんが，手応えは徐々に得てきました。

藤沼　現場で研究を活用することだけでなく，現場の看護師が研究を実施しやすくするとのビジョンを持っている点が山本先生らしいです。

山本　現場から出てくるリサーチ・クエスチョンは本質をとらえた良質なものが多いです。だから現場発で知を創り，現場で使っていけるようにしたい。今はまさに，その基盤を作っている最中です。

＊

藤沼　知の創出に関する最前線の研究法まで教えていただきました。看護研究は論文を読むばかりでしたので，日本の質的看護研究をけん引する山本先生から，知の創造，実装のビジョンと思いを直接聞くことができて刺激的でした。

山本　今日の対談で，看護実践の知を言葉にしたい思いがますます強まりました。事例研究法の構築は道半ばですが，現場で知を有効活用してもらうところまでを意識しながら，知の創造に突き進みたいと思います。

（了）

◆参考文献
1）Reeve J, et al. Rethinking how we understand individual healthcare needs for people living with long-term conditions：a qualitative study. Health Soc Care Community. 2016；24（1）：27-38. ［PMID：25470421］
2）田村やよひ．一人暮らしの女性老人のクオリティ・オブ・ライフ――自己概念とLife Satisfactionを中心として．看護研究．1992；25（3）：249-64．
3）安塚則子，他．訪問看護師が実践する家族介護者への代理意思決定支援――胃瘻造設の決定を支援した訪問看護の事例．家族看護学研究．2015；20（2）：68-78.

●『看護研究』誌51巻5号（7月下旬発行予定）では山本氏企画により，こうした「事例研究」の取り組みを紹介します。

やまもと・のりこ氏
1986年東大医学部保健学科卒。東京白十字病院と虎の門病院に勤務した後，91年東大大学院医学系研究科修士課程修了。UCSFに留学し，94年博士課程修了。2003年には米カリフォルニア大ロサンゼルス校（UCLA）nurse practitioner programを修了した。千葉大看護学部助教授，東医歯大医学部教授を経て現職。「現場発看護学」を提唱し，事例研究により現場で共有可能な知の創造をめざす。

ふじぬま・やすき氏
1983年新潟大医学部卒。東京都老人医療センター（現・東京都健康長寿医療センター），生協浮間診療所所長などを経て，2006年より現職。15～17年千葉大大学院専門職連携教育研究センター特任講師。専門は家庭医療学，医学教育。『総合診療』誌編集委員で，「55歳からの家庭医療」を連載中。看護学や哲学，文化人類学など広い領域の知見をもとに家庭医療学を考察している。第21回武見奨励賞受賞。