【interview】

認知症の人と対話し，張り合いをつくる診療を
上田 諭氏（東京医療学院大学教授・精神医学）に聞く

　認知症は専門医に限らず，多くの医師が日常的に診る疾患の一つである。しかし，低下した認知機能の回復は現在の医学では困難だ。臨床で多くの認知症患者の診療を行い，このたび『認知症はこう診る』（医学書院）を編集した上田氏は，認知機能だけに主眼を置いた診療では行き詰まると警鐘を鳴らす。患者，家族・介護者，医師の3者にとって満足度の高い認知症診療とは何か。上田氏に，認知症診療にかかわる全ての医師が持つべき診療の心構えを聞いた。

――上田先生の主な診療分野について教えてください。

上田　専門分野は老年精神医学で，認知症，うつ病を中心に診療しています。認知症では他院で認知症の診断を受けた後，家庭や施設内で新たな問題が生じた患者さんを診ることも多いです。

――専門外の医師にとって，認知症診療は難しいと聞きます。

上田　難しいと言って良いでしょうね。老年精神医学を専門にし始めたころは，私も悩みに悩んでいました。どうすれば認知症の人と家族・介護者が満足する診療ができるのだろうと。

――同じ悩みを持つ医師は多いと思います。難しさの理由は何ですか。

上田　認知症診療がうまくいかない第一の理由は，患者の問題を診断し治療的に解決するという「医学モデル」を治療目標としていることです。これは医学の標準的な考え方ですが，根治療法がない進行性疾患の認知症にそのまま当てはめることは間違っていると思うのです。

　大事なのは，認知症の人の生活の質（QOL）に着目し，本人が張り合いのある楽しい生活を送ることではないでしょうか。いわば「生活モデル」です。これを認知症診療の基本として，認知症を診る医師全員に実践してもらいたいです。

「治さなくていい」を出発点にした治療目標に

――まず，「医学モデル」による認知症診療の問題点を教えてください。

上田　生活上の困った点，つまり「症状」を介護者から聞き取り，認知機能を測定して診断した上で，生活能力や認知機能検査の数値の改善を治療目標にします。しかし，根治療法のない認知症では改善は基本的に見込めません。やがて治療は行き詰まってしまいます。

　さらに，患者さんの「困ったこと探し」になりがちなことや，家族・介護者の意向ばかり優先されることも難点です。家族・介護者が困っているために通院が始まることが多いので，家族・介護者が患者さんの問題点を訴える場面が自然と多くなります。結局本人の気持ちはほとんど聞かないまま，家族・介護者の意向をもとにした治療をしてしまいます。

――それでうまくいくのですか。

上田　ほとんどのケースで問題は解決しません。認知症の進行につれて家族・介護者の不満は大きくなっていき，医師は抗認知症薬の増量などで対処しようとする。患者さんはその間に挟まれて，自分の問題点が増えるのを聞きながら，悲しそうにポツンと座っている状況が生まれます。家族・介護者の不満はどうしても本人に向けられてしまい，本人と周囲の衝突なども起こりやすくなってしまいます。

――医師にとっても望ましい展開ではありませんね。

上田　はい。家族・介護者も医師も，認知機能の改善にしか目が向いていないことが大きな問題です。見方を変える必要があります。

――どのように変えればよいのですか。

上田　認知機能をなんとか向上させたいと考えるのはやめて，「治さなくていい」を出発点としてほしいのです。根治療法はないのですから。認知症を持ちつつも本人が張り合いを持って楽しく過ごせることを治療目標とする「生活モデル」へ転換してほしい。同時に，生活の中で患者さんが失いつつある自己肯定感や自尊心を少しでも回復してもらいたいのです。

――具体的には何をするのでしょう。

上田　問診では家族・介護者の話より先に患者さんの話に耳を傾けることと，家庭やデイサービスなどで患者さんの張り合いにつながるような何らかの役割を持ってもらうことの2つです。

本人に向き合い，言葉と気持ちを共有する

――認知症の人と話す際，何を大事にしていますか。

上田　まずは話をしっかり聞くことです。例えば，本人の正面に医師がきちんと座る。認知症でも感情や心理は保たれているので，会話はあくまで肯定的な態度で傾聴し，話を真剣に聞いてくれる医師だと患者さんに思ってもらうことが大切です。

　初回の診療では生活史を聞いていきます。生まれや通った学校，学生時代に得意だったもの，結婚，仕事，子育てに至るまで。最近の楽しみがないことや感じている退屈さなども。最後には，「生活で不満に思うことや希望はありませんか」と聞きます。

――患者さんの本音や気持ちを引き出したいのですね。

上田　はい。すると，自分ができなくなったことを指摘する家族への不満や，面倒をかけても世話をしてくれる家族への感謝も出てきます。多くの家族・介護者は病識がないと思い込んでいるので，驚かれることもしばしばです。

　先日，認知症の母親を入院させたいと来院した家族もそうでした。料理や洗濯がうまくできなくなって，何もわからなくなったと家族は思ったのでしょう。患者さんが私としっかり会話し，家族に感謝の言葉を語る様子にとても驚かれました。家族は本当の能力を知り，「家で見ていきます」と考えが変わりました。家族の話だけを聞く診療だったらそのまま入院となっていたかもしれません。

――生活を続ける上で，医師が家族・介護者に伝えるべきことはありますか。

上田　改善を求めたり，誤りを指摘したりしないことです。また，「しっかりして」は励ましになりません。患者さん本人の立場では叱られたのと同じで，恥をかかされたと感じます。

――患者さんにとっては受け入れ難いものかもしれません。

上田　傷つきます。「忘れる，できない，間違える」はやむを得ない障害の結果です。本人も中等度までであれば内心気付いています。わざわざ，能力が下がったと追い打ちをかける必要がありますか。病名告知をするかどうかの議論もそうですが，認知症診療では，あえてはっきりさせず，あいまいにして見守ることは，人生の大先輩に対する礼儀の一つだとも思います。

「生活モデル」に転換し患者の張り合いづくりを

――認知症の人にとっての張り合いとは何ですか。

上田　自分に必要とされる役割があり，感謝されることです。普段，人は社会で何かの役割を果たすことで自己肯定感を保っています。しかし認知症では病状の進行に伴って，以前のようには役割を持てなくなっていく。

――張り合いや自己肯定感を失ってしまうのですね。

上田　その回復こそが治療の焦点です。認知症は「孤独になる病」です。時々見かける元気のない認知症患者さんは，「うつ」などではなく，人との交流がなくなり，引きこもりがちになって生活の張り合いを失っただけです。だからそこにアプローチする。

――医師はどのように指導すればいいでしょうか。

上田　すぐできることは社会資源の活用です。デイサービスに通ったり，ヘルパーさんとの交流を持ったりすれば，張り合いを得る機会になります。人と交流し，役割ができることで元気になる方もたくさんいます。

――何か得意なことをやってもらうのが良さそうですね。

上田　最近では，デイサービスでお茶を出す役割を，お茶専門店を運営していた認知症の人に任せたという話を聞きました。周りの方の「おいしい，ありがとう」という言葉でその方は見違えるほど元気になったようです。「自分はこれでいいんだ」と思える場を周囲が与えることで，生きがいを取り戻していくのです。

――今後，さらに認知症の人が増えていく中で，非常に重要な視点だと感じます。

上田　認知症の人本人と家族・介護者だけでなく医師にとっても幸せな診療にするために，認知症の診方を見直してほしい。医師は慣れ親しんだ「医学モデル」からすぐ離れるのは難しいかもしれませんが，今こそ本人の生活の張り合いを優先する「生活モデル」への転換を考えていただきたいと思います。

（了）

うえだ・さとし氏
関西学院大社会学部卒。朝日新聞記者として9年間勤務した後，医師をめざす道へ進む。1996年に北海道大医学部卒後，東京都老人医療センター（現・健康長寿医療センター）精神科などを経て，米デューク大で電気けいれん療法を研修。2007年より日本医科大精神神経科で助教および講師，17年4月より現職。現在も老年期精神科を中心に臨床に携わる。『治さなくてよい認知症』（日本評論社）で一般にも広く注目を集める。