【座談会】 医療勤務環境の自主改革を

木戸 道子氏（日本赤十字社医療センター 第二産婦人科部長） 酒井 一博氏（公益財団法人 大原記念労働科学研究所 常務理事・所長，研究主幹）＝司会 伊藤 清子氏（神奈川県立がんセンター 副院長）

　労働基準監督署（労基署）が医療機関に立ち入り，是正勧告を出したとの報道が相次いでいる。マスコミに取り上げられることで注目を集める労基署の立ち入りは，国が進める「働き方改革」の流れとも重なり，医療の勤務環境を再考する大きなインパクトを与えている。一方で，医療界は“外圧”によって改善に乗り出す姿勢のままでよいのか。

　本紙では，自主的な勤務環境改善をめざす厚労省「医療勤務環境改善マネジメントシステム」の導入に携わるなど産業保健が専門の酒井一博氏を司会に，医師の働き方改善や女性医師支援に携わっている産婦人科医の木戸道子氏，副院長として院内の勤務環境改善にかかわる伊藤清子氏による座談会を企画。医療機関と医療者が自主的に取り組む勤務環境改善への道筋を検討した。

酒井　私は，労働における疲労の科学的な研究の他，医療・介護職や教員など，人を相手にする「ヒューマンケアワーク」に共通する労働問題に取り組んでいます。当研究所は机上の発想から評論するのではなく，あくまで現場主義を貫き学際的な観点からエビデンスベースでの問題解決をめざしています。

伊藤　労働科学の知見が看護界に生かされたのが，2013年の「看護職の夜勤・交代制勤務に関するガイドライン」の作成でした。

酒井　そうですね。労働科学が医療界との接点を持ったのは1965年，「夜勤は2人以上，月8日以内」と示された「2－8（ニッパチ）判定」の時代です。以来，日本看護協会（日看協）とも協力してエビデンスを蓄積し，11項目からなる夜勤・交代制勤務のガイドラインを作り上げました。看護師の勤務環境も改善したのではないでしょうか。

伊藤　はい。多くの病院が改善に向けて努力するようになっています。それでも，ガイドラインにのっとり就労時間を遵守したからといって勤務環境の改善が十分とは考えていません。私は2008年から3年間，医療安全管理者を務めたことで「職員の健康なくして医療の質と安全はない」と強く実感しました。現在は，看護師のさらなる勤務環境改善に向けた，日看協「看護職の健康と安全に配慮した労働安全衛生ガイドライン」の改訂に携わりながら，院内外の勤務環境改善に継続的に取り組んでいます。

組織のパフォーマンスを上げる新しい制度設計を

酒井　木戸先生が，医師の働き方改善に関心を持ったきっかけは何ですか。

木戸　医療安全や医師の健康に危険をもたらしかねない，当直を挟んだ30時間以上の連続勤務が常態化していることへの疑問からです。

酒井　医師の勤務環境改善にかかわった当初，当直の実態には驚きました。

木戸　看護職の三交代制に当てはめれば，日勤，準夜勤，深夜勤，次の日の日勤まで4勤務。忙しければ次の準夜勤まで4勤務半以上の連続勤務が医師では当たり前とされてきました。

　特に産科は他科に比べ当直回数がダントツに多く，月に10～20回行う若手の医師もいます^1）。医師養成数と比較して産科医が増えない状況に，勤務環境の厳しさが関係しているのではないでしょうか。

酒井　長時間労働が当たり前となる背景は何でしょう。

木戸　患者のため，自己研鑽のためには病院に長くいるべきという風土が根強いことです。

伊藤　私が新人の頃のレジデントも，自分の知識・技術が遅れないよう何日も病院に居続けるのが当たり前でした。

酒井　「背中を見て学べ」では，若い医師や医師を志す者には決してプラスに映らないと思うのですが。

木戸　おっしゃる通りです。働き方に関する社会の意識が変化している中，時間外診療の多い診療科や地域では医師確保が困難となり，診療科の偏在，地域格差がますます増幅しかねません。

伊藤　近年は過労による事故や自殺，医療の質低下の問題が社会的に認識され，風向きも変わりつつあります。

木戸　国の「働き方改革」は医療界には追い風です。ベストなコンディションで安全な医療を提供するのが医療者の責務。今，変えなければいつ変えるのか。個人の能力を最大限活用し，組織のパフォーマンスを上げる「新しい働き方」の制度設計が必要です。

医師の交代制勤務のメリット

酒井　高い専門性と個別性を有する医療者の働き方は画一的に規制するのではなく，一定程度自己管理できる余地があってよいはずだと考えています。2014年には医療機関の勤務環境改善を目的に医療法が改正され，医療の質の向上や経営の安定化の観点から，医療機関が自らの理念に基づき改善をめざす「勤務環境改善マネジメントシステム」が各医療機関に導入されました。病院の実情に応じStep by stepで改善を進めるため，目に見える効果はすぐには出にくい。それでも，自主的な改善が図られる契機になると期待しているのです。

　木戸先生の施設では医師の働き方に交代制勤務を導入するなど，勤務環境改善に取り組まれてきました。きっかけは何ですか。

木戸　2009年の労基署による是正勧告です。勤務環境を改善せざるを得なくなり，当時の副院長が中心となり交代制勤務を立ち上げました（図）。

図　日赤医療センター産婦人科の交代制勤務の例

8時半の始業後，日勤者と引き継ぎを行い，前日からの夜勤者は帰宅。日勤者から夜勤者への引き継ぎ時間は，家族と夕食を取ってから出勤できるよう20時に設定。17～20時は延長勤務者が担当する。

酒井　変化はありましたか。

木戸　連続勤務時間が32時間から，なんと最大13時間にまで減ったのです。表のようにメリット・デメリットの両面があるものの，介護や子育てなど自分の時間を確保でき，仕事と生活の調和が促進された点が特徴です。2009年の交代制勤務導入時には年2477件だった分娩件数は，2015年には3208件まで増加し収益も向上するなど，メリットは大きいですね。

表　交代制勤務のメリット・デメリット（木戸氏提供）

　一方，課題は日中の人員不足です。助産師との業務分担や，近隣のクリニックに妊婦健診業務を委託して病診連携を強化しました。ITの活用で診療情報を共有することも行っています。

　交代制勤務の適用には，時間外も救急対応などで業務の多い基幹病院に限られる点は留意が必要です。

キャリアの中断防ぐ短時間勤務

酒井　育児などで長時間勤務に制限のある医師が増えることで，不公平感が生じることはありませんか。

木戸　産科は特に，女性医師の割合が他科に比べ高いため，問題になりやすいところです。短時間正職員を組み入れた，より細やかなシフトを組むことが当院の今後の課題です。例えば子育て中の医師は10～16時の勤務とすれば，子どもの登下校時には在宅できますね。

酒井　長時間働くか完全に休むかの二者択一ではないと。

木戸　はい。産科は拘束時間が長く仕事と妊娠・出産・育児の両立がしにくいため，非常勤や離職となるケースも少なくありません。一方で，フリーの非常勤医が常勤復帰を希望する割合は57％にも上ることから^1），組織的な対策は不可欠です。

伊藤　当院は2016年，医師と薬剤師を対象に常勤短時間制度を始めました。2017年4月から全職員を対象とし，看護師も制度を活用しています。

酒井　育児と介護が条件ですか？

伊藤　もともとあった育児の短時間制度の対象を介護や勉学まで広げました。ただし，制度自体は支持されても，実際は労働力が一時的に減るため現場の管理者としては難しい問題です。

木戸　でも，その状況の勤務がずっと続くわけではないですね。それまで短時間勤務だった医師も，子どもが成長するなど生活環境が変化すれば，またフルタイムで働けるようになるわけですから。

伊藤　そうなんです。仕事と家庭の両立ができれば，キャリアの中断を経ずに将来にわたり活躍してもらえる。

木戸　フルタイムで働けない医師をマイナスの存在と見るのではなく，組織に貢献するプラスの存在としてとらえることが大切です。多様な選択肢を組織が提示することは，本人のモチベーションの向上にもつながるでしょう。

伊藤　管理者に必要なのは，人材育成と組織の維持向上のための長期的な視点です。大切な人材が勤務を継続できるよう支援し，多様な働き方を選択できる組織でありたいですね。

酒井　医療の世界は女性医師数が増え，看護師も女性が9割以上を占めます。医療界がリーダーシップを取って多様な働き方を実現できるモデルを構築してもらいたいです。

ストレス軽減は組織的な課題に

伊藤　職員のストレスへの予防も勤務環境の重要な要素です。ハラスメント，患者からのクレームや暴言・暴力，職種間トラブルが勤務時間の問題以上に大きなストレスを与え，離職の原因になることもあるからです。

酒井　どう対処しているのでしょう。

伊藤　医師と患者の対話を仲介する「医療メディエーター」の配置です。2015年から神奈川県立病院機構の各病院に1人配置され，医師や患者の要請があれば外来診察に同席します。対患者トラブルで医師らスタッフに過度な負担がかかるのを未然に防いでいます。トラブル後の対応だけでなく，定期的に部署をラウンドするなど予防的な取り組みも始めているところです。

木戸　クレームの放置はスタッフの心身を疲弊させ，勤務環境の悪化に直結します。日本医師会からも，勤務医の健康支援のアクションとして，暴言・暴力に対する組織的対応が提言されています。医師が一人で抱え込む前に，対応する部署に相談してチームとして問題に対処することで，負担が軽減され勤務環境の改善につながります。

伊藤　診察室での第三者の存在は，医師だけでなく患者にとっても必要です。

酒井　多職種が働く組織だからこそ，勤務環境改善には対話を通じたお互いの理解も欠かせなのでしょう。

伊藤　ええ。そこで，当院では職種間の対話を生む仕掛けとして，リハビリテーション科の協力を得ながら全職員対象に「ストレッチ・カフェ」や「アロマ・カフェ」を不定期で開催しています。勤務終了後に皆で体を動かすことで，話したことのなかった部署の職員との交流が生まれています。

木戸　日本産科婦人科学会も，部下の育児と仕事の両立などについて，対話を通じ支援できる管理職「イクボス」の啓発に取り組んでいます。対話の機会を作る環境作りとノウハウを提供する働き掛けは，すぐにできる勤務環境改善ではないでしょうか。

■改善に取り入れるべき，テクノロジー・生産性・効率性の視点

酒井　労働科学の観点から医療界に対して私は，テクノロジーの活用や生産性・効率性の向上を提言しています。

伊藤　業務の標準化や見える化は，「医療にはなじまない」と思い込んできた点かもしれません。当機構は看護部長会が中心となり，企業の支援を受けて「見える化」を意識した業務改善に取り組み始めています。

木戸　カルテなどの日々の記録は作業量が膨大です。診療行為などの作業実態を後で時間をかけてカルテに書き込まなくとも，自動的に記録される技術が実用化されるといいですね。

酒井　自動車運転の分野では，映像に残るドライブレコーダーが注目され，貸切バスには搭載が義務化されています。実用化に向けて開発が進むデジタル・タコグラフ装置は，スピードや走行距離などが自動で記録されるため，手書きの労務記録も不要になり，勤務時間内で報告が完了できる。こうした動向は，医療界も参考になるはずです。

木戸　医師の業務には繁閑もあるので，テクノロジーの活用で医療ニーズに合わせた勤務編成や医療機関連携ができると，労働時間も減らせるのではないかと期待が膨らみます。

酒井　技術者側から「こんなことができる」と提示されたものだけを利用するのではなく，医療現場は何が必要かを訴えていかなければなりません。

木戸　人口減少社会の今，病院間で設備投資の競争をするばかりではなく，「医療人」が活躍できる工夫とそのための投資がより重要です。

酒井　競争から協調へと考えをシフトしなければならないわけですね。

伊藤　当院の医師も，必要によって県内5か所の県立病院を行き来する施設間連携を始めています。より効率的な働き方の実現には，地域や法人内での連携によるスタッフの適正配置がますます必要です。

木戸　さらに，勤務環境改善には住民の理解も欠かせません。軽症の人は大病院の外来を受診しないなどの適正利用への理解が浸透すれば，勤務医の負担軽減に大きな効果があります。

＊

酒井　医療現場の勤務環境の改善はあくまでも，現場の自主的な取り組みで進められるべきものであり，それが日本社会の成熟度を示す指標になり得ると私は考えています。

木戸　行政による“外圧”で初めて改善に動く現状のままでは，医療者のための改善は果たせません。PDCAサイクルでより良い方法を考えることは医療者が日頃から意識して行っていることです。テクノロジーの活用も含め改善の方策を自分たちで考えなければなりません。

伊藤　「どうせ個人の力では無理」「組織にやってもらおう」という感覚を改めたいですね。個人と組織の両者が共に勤務環境について考えられるのが，健全な組織の姿ではないでしょうか。

酒井　それには，文化を変えていきたいものです。

伊藤　ええ。睡眠，休養，食事が当たり前にできるという原点に立ち返って。

木戸　めざすところは医療の質向上と，医療安全です。離職を防ぎ，地域の医療提供体制を維持するためにも，勤務環境改善は自分たち医療者に課された重要なテーマだと認識しなければなりません。

酒井　ありがとうございました。

（了）

◆参考文献
1）日本産婦人科医会．産婦人科勤務医の待遇改善と女性医師の就労環境に関するアンケート調査報告．2016．

さかい・かずひろ氏
1969年早大理工学部卒。73年同大大学院理工学研究科工業経営学（人間工学）修了後，同年労働科学研究所に入所。86年フィンランド国立労働衛生研究所留学。労働科学研究所教育・国際協力部長，労働環境保健研究部長，副所長を歴任し，99年常務理事・所長に就任。2001年より研究主幹。07年より現職。医学博士。国交省「高速ツアーバス等の過労運転防止のための検討会」座長や，厚労省「医療勤務環境改善マネジメントシステムに基づく医療機関の取組に対する支援の充実を図るための調査・研究委員会」委員長を務める。

きど・みちこ氏
1988年東大医学部卒。同大大学院博士課程修了。同大病院分院産婦人科，長野赤十字病院勤務などを経て，2002年より日赤医療センター勤務。育児と勤務の両立で苦労した経験から，女性医師支援，医師の働き方改善にかかわる。厚労省「医療勤務環境改善マネジメントシステムに基づく医療機関の取組に対する支援の充実を図るための調査・研究委員会」委員，社会保障審議会医療部会委員，日医「勤務医の健康支援に関する検討委員会」委員，日本産婦人科医会勤務医委員会委員長などを歴任。

いとう・きよこ氏
1978年神奈川県立衛生短大卒。神奈川県立こども医療センター，神奈川県立がんセンター，神奈川県立保健福祉大実践教育センター勤務を経て，2012年神奈川県立循環器呼吸器病センター副院長兼看護局長。16年より現職。415床の急性期病床を持つ同院で二交代勤務移行を実施するなど勤務環境の改善を推進。日看協看護労働委員会の副委員長として，2017年度中の発行をめざす「看護職の健康と安全に配慮した労働安全衛生ガイドライン」の改訂に携わる。