【座談会】 医療を地域に開く 互助の空間を住まいに築き，地域共生社会の創造を

櫃本 真聿氏（四国医療産業研究所所長） 宇都宮 宏子氏（在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス） 髙橋 紘士氏（一般財団法人 高齢者住宅財団特別顧問）＝司会 伊原 和人氏（厚生労働省大臣官房審議官 （医療介護連携担当））

　地域包括ケアは，「住まいと住まい方」を土台に医療・介護の連携がめざされている。全ての団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となる2025年が刻々と迫る今，地域包括ケアを構築する上であらためて見つめ直したいのが住まいの位置付けだ。病院から地域に生活の場を移す退院支援や，医療・介護職の連携が進まないなどの障壁が住まいの問題とどう関連付けられるのか。

　本紙では，日本の福祉政策・介護保険論・地域ケア研究の第一人者であり，超高齢社会の日本の福祉介護システムの在り方を提唱する髙橋紘士氏を司会に，医療，看護，行政の各分野からの出席者が「住まい」を切り口に現状と課題を議論し，地域包括ケア時代に向けて医療者が地域にどう向き合うべきかを検討した。

髙橋　先日，地域包括ケアの提唱者である山口昇先生を広島県尾道市御調（みつぎ）町に訪ねました。脳神経外科医の山口先生が，地域包括ケアを先進的に始めた経緯をあらためてうかがいたかったからです。脳梗塞患者の救命率が急激に上がった1970年代，御調国保病院（当時）では患者を治療し，リハビリまで行って地域にお帰ししていました。ところが，元気に退院したと思った患者さんが，数年後に寝たきりや認知症を患い再入院してくる姿を目の当たりにし，先生は当時の医療の限界を身にしみて感じたそうです。

　急性期医療の最先端に立つ医師が事の重大さに気付いて始めた取り組みから，間もなく半世紀を迎えます。退院した先，地域での暮らしをどう考えなければならないのか。地域包括ケアの概念図には「住まいと住まい方」が鉢植えとして描かれています（図1）。その土台に医療者はどう向き合うのか，皆さんと共に考えたいと思います。

図1　地域包括ケアの概念図

2025年，在宅医療の需要は100万人超に

髙橋　初めに，日本の将来像を考える上で注目すべきデータを国立社会保障・人口問題研究所の調査から2つ紹介します。1つは，2039年に85歳以上の死亡数がピークを迎え，約165万人と予測されていること。もう1つは，2020年以降，夫婦2人世帯と単身世帯が合わせて65％を超えることです。生産年齢人口は減少する一方，死亡数は2040年頃まで増加の一途をたどり，家族形態も「個人化」が急速に進みます。こうした背景を踏まえ，在宅医療の今後の需給見通しについて伊原審議官からご説明いただけますか。

伊原　2014年に在宅訪問診療を受けた人数は月間約65万人。2006年の約20万人から3倍以上増えました。さらに高齢化の要因だけで，2025年には35万人の需要が新たに生じ，100万人に達すると見込まれています。加えて，地域医療構想による病床の機能分化・連携の結果，介護施設や在宅医療などが必要となる方が2025年に約30万人生じると推計され，総計100万人＋αの需要に応える体制を日本各地に構築しなければなりません。

髙橋　現状のままでは到底支えきれないため，先進的な地域の取り組みだけにとどまっている場合ではないわけですね。

伊原　ええ。日本は単身世帯の増加や核家族化による家族関係の希薄化，あるいは地域の機能低下により，家族や地域という自助・互助の機能が崩れつつあります。全ての自治体において住まいは地域包括ケアの土台であると認識し，医療，介護，行政，その他関係機関の連携を進めなければなりません。

髙橋　ここで，「生活機能を規定する諸要因の関係」という図式をご覧ください（図2）。注意すべきは，分子の数式の構成要素の一つとしてMotivationの訳である「意欲」が位置付けられていることです。この図式から，1960年代にスウェーデンやデンマークをはじめとするヨーロッパ諸国で，施設を廃止もしくは縮小して「特別な住居」に移行した理由が説明できます。

図2　生活機能を規定する諸要因の関係

分母の「社会的・身体的環境阻害因子」には，身の回りの人と人とのかかわる環境を含む。生活機能の向上の鍵は「意欲」。

櫃本　入居者のモチベーションを引き出すためですね。

髙橋　そうです。それまでの，管理が優先される施設を住まいとしてしつらえ直し，居住の場としました。ユニットケアの考え方を創始した故・外山義先生は，この空間を「自分の身の置き所」と表現しています。自分のための空間ができれば，外にはおのずと他者との語らいの場もできる。日本の伝統的な家屋には縁側があり，知人などと談笑する場にもなっていますよね。ベッドの並ぶ多床室の施設には「身の置き所」がないため，結果的に意欲が低下して生活機能低下が顕著になります。この図式に照らしながら，生活の基盤である「住まい」から地域包括ケアの在り方を考えたいのです。

医療依存を生んだ1973年の老人医療費無料化

髙橋　北欧では既に，施設から「特別な住居」への移行，さらに近年は介護サービスが内付けの「特別な住居」と一般住宅の中間に当たる「安心住宅」を創設し，24時間体制の外付けのサービスで対応するなど，「住まい」にケアを導入する施策がとられてきました。翻って日本はどうだったでしょうか。

宇都宮　今でこそ退院後の暮らしを見据えた「退院支援」の言葉が定着し始めましたが，私が看護師になった1980年代は退院後のことなど考えずに高齢者をどんどん入院させていました。治療はしてもリハビリはなく，寝たきりになってしまう方が多くいました。2002年，退院支援に取り組むために大学病院に戻ったころも，退院後の生活にまで目を向けられている医療者は少なかったですね。

髙橋　1970年代の日本では，寝たきりの高齢患者を老人病院に入院させる体制ができていきました。精神病床と並んで老人病棟の劣悪な状況が新聞で報道され話題になりました。

　この後押しをしたのが1973年の老人医療費自己負担無料化で，まさに「善政にして悪政」，今に連なる問題の始まりです。それ以前は，家族である高齢者の医療費はまだ5割負担でしたから，医療費無料化へ舵を切ったことで医療へのアクセスを容易にし，病院への長期入院が構造化してしまいました。

宇都宮　1976年は施設死の割合が在宅死を上回る大きな転換点でした。

髙橋　この時期は，高度経済成長のおかげで豊かな税収が社会保障を支えました。それと同時に，高度経済成長がもたらした社会変動の結果，家族の介護力の弱体化などがあいまって病院が住まいを代替し，終末まで病院で過ごすことが当たり前になっていきます。

櫃本　24時間365日，患者に「してあげる型」の医療が定着し，いつの間にか医療への過度な依存を生み，今になって「医療崩壊」とも言える状況を招いたのではないでしょうか。

髙橋　介護保険制度が始まったのは2000年。この間の医療・介護の政策には問題の認識はあったにせよ，結果的にある種の不作為があったと言わざるを得ません。今なお，1970年代のモデルが尾を引く施設・病院への過度な依存の継続は，財政的に立ちゆかなくなるだけではなく，資源を浪費し，しかも今後増大する認知症高齢者なども含め高齢者の生活の質の面からも問題だらけです。

　2025年に向けて医療はいよいよ，地域包括ケア研究会が鉢植えの図で提起した「住まいと住まい方」の問題を視野に入れなければならなくなっています。強調したいのは，もう一度，医療を地域に開いていく必要があるということ。コミュニティケア，すなわち地域包括ケアの重要なアクターである各ステークホルダーがそれぞれの利害関係を乗り越え，2040年までを見据えた「2025年モデル」をいかに構築できるかが問われているのです。

連携にはゴールの共有が不可欠

髙橋　100万人を超える方が在宅医療を利用する時代が到来するのを前に，皆さんが今，どのような課題をお持ちかお話しください。

伊原　行政の立場としては，医療と介護の両者に今なお壁があり，連携が進まないことです。私が厚生省（当時）に入省した1987年の日本は，高齢化率が10.9％，合計特殊出生率は1.69でした（表1）。

表1　30年で社会は大きく変化，2025年の実情に即した対応が急務

髙橋　30年で社会構造が大きく変わったことを実感します。

伊原　ところが，1987年の「厚生白書」では既に，今とあまり変わらない課題が指摘されています。「75歳以上の後期老年人口の増大に伴い，寝たきり老人や痴呆性老人の急増が見込まれている」とし，「縦割りを超えたケアの総合化」が必要であると。確かに，この30年で介護保険制度ができるなど進歩はありましたが，医療・介護の連携強化は引き続き課題になっています。

髙橋　公衆衛生の現場にいらした櫃本先生は，連携の壁をどう見ますか。

櫃本　医療・介護，さらには保健の連携が難しい要因は，役割分担があっても，ゴールを共有していないことです。今，多くの医療者が目の前の課題に翻弄されています。その多くは，目的を持たないまま課題に振り回され，手段を考えることが目的になっているからではないでしょうか。課題解決型ではなく目的達成型をモットーとする私は，「まずは目的から考え直しては」と常々訴えています。ヘルスプロモーションに基づくその人らしい生き方や生活支援を，皆が共通の目標にしていくことから始めなければなりません。

宇都宮　ゴールを共有できていない事例の一つに，ケアプランを策定する「サービス担当者会議」がうまく機能していないことが挙げられます。病院の医師も「かかりつけ医」の立場でちゃんと意見書を書いているでしょうか。ケアマネジャーから連絡を受けてもコメントを書いている医師は多くありません。ケアマネジャーも，医師は会議に来ないことを前提に，ケアプランの見直しを目的とした担当者会議にしていませんか？　入院の機会を活かし，患者の体に今起きている医学的状況を踏まえ，本人・家族と共にこれからの暮らし方や療養場所，住まいについて考える場にしてほしいですね。

髙橋　医療者にはどのような意識改革が求められるでしょう。

宇都宮　入院決定の段階からこの先起こり得ることを見通し，ゴールを共有することです。高齢患者に対しては，入院環境や安全を追求するあまり，生活してきた力も奪ってしまいます。提供される医療によっては，暮らしの場に帰ることができなくなることもある。搬送時には，本人が意思表明できないことが多く，代理決定する家族の苦悩もあります。安定している外来の時期こそ，一歩先を予測し，思いを共有することが大切ではないでしょうか。

■自己決定を促す，エンパワーメント型の医療へ

髙橋　「してあげる型」の医療・介護を，これから後期高齢者の多数を占める団塊の世代が果たして納得して受けるでしょうか。

櫃本　それはないでしょうね。

伊原　文化・社会的背景によって世代ごとのニーズは変わるはずです。

櫃本　自分で決めてくれるのであれば，「わがまま」なくらいのほうがよっぽどいい。

髙橋　「わがまま」を言える環境をあえて作らなければいけないわけですね。

櫃本　ええ。地域包括ケア時代の医療は，依存を生む従来の「してあげる型」から，生活の場に入って生活者の自立を促す「エンパワーメント型」への転換が必要だと思っています。

髙橋　地域包括ケアを「地域まるごとケア」と言い換えた，東近江市にある永源寺診療所の花戸貴司先生は，「ご飯が食べられなくなったらどうしますか？」と，書名（農文協，2015年）にもなった言葉で自己決定を促しています。

櫃本　そうですね。「してあげる型」は高齢者を早くに社会的弱者にし，地域包括ケアの理念と逆行します。そこで私は，かかりつけ医をはじめ，歯科医師，薬剤師，福祉関係者など身近に相談できる「かかりつけネットワーク」をつくり，住民がそれに囲まれた環境が必要だと考えています。いつでも気軽に相談できる基盤があれば患者さんは問題を自分で解決でき，関与する多職種も連携の意義を共有できるでしょう。医療・介護職は，ネットワークの構築で生活者をエンパワーメントする方針へと切り替えれば，地域社会の信頼も得られます。

宇都宮　厚労省の中央社会保険医療協議会（中医協）でも最近，「かかりつけ医機能」という言葉が使われ議論されていますね。機能には看護師や薬剤師ができることも含まれています。ネットワークの中における日常療養生活支援で，少し先を予測したマネジメントができれば不要不急の入院をなるべく避けることができます。最近私は，在宅医療・介護連携推進事業に関する仕事などで多職種に対し，ネットワークの中心にいる住民への啓発も含めた連携機能の改革を提案しています。

櫃本　住民のセルフケア能力を高めるために住民啓発は重要です。依存型ではセルフケア能力を削ぎ，互助の意欲も減らしてしまいます。元気な高齢者が働ける場所や活躍できる場を住まいと近接させて地域包括ケアを構築すべきです。単なる課題解決にとどまるのではなく，住民一人ひとりがセルフケアを実現できる環境を作っていくことが必要ではないでしょうか。

髙橋　今，櫃本先生から，住民のセルフケアマネジメントの必要性が提起されました。この概念は「介護」ではなくて，自分で自分の行く末を考えながら必要なサービスの導入を決定していく「養生」と位置付けられます。自分の住まいで暮らし続けるというのは，実は，自分で自分の生活を決めることではないかと考えるのです。生活に対する目的意識を持たないと実現できませんね。その土台となるのがまさに「住まいの選択」だと私は考えています。

「丸ごと」の地域共生社会構築を

髙橋　では，住まいの選択はどうなされているのか。2015年に宇都宮さんの協力も得て「医療・介護ニーズがある高齢者等の地域居住のあり方に関する調査研究」を実施しました^1）。簡単に申しますと，急性期病院の退院患者が自宅へ戻ったケースと，自宅以外を選択したケースを調査し比較しました。

　結果は図3のように経済面が行き先を大きく分けています。毎月の所得を，15万円以上，10～15万円，10万円未満で見ると，一定の所得があれば介護付き有料住宅やサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）に入居し，10万円未満の場合では，特養や家族の持ち家・賃貸住宅が多く，言わば「やむを得ぬ在宅療養」を送っている可能性が明らかになったわけです（表2）。10万円未満の患者家族に必要な，在宅療養をサポートする仕組みをどうつくればよいか。今後の問題解決の糸口になると私は解釈しているのです。

図3　毎月の所得と退院先1）

毎月負担できる金額が多い人ほど，入院前と異なる退院先になる傾向がある。

表2　所得と退院先1）

伊原　住まいへの支援が必要なことが，調査結果から見て取れます。もともと日本は，医療に比べ住まいの対策が不十分でした。終身雇用と厚生年金の受給，そして持ち家が前提とされてきたからです。ところが，国民年金にも加入していない低所得者の多くは賃貸住宅に住まざるを得ませんでした。まして日本の家賃コストはヨーロッパの国々に比べて高いため，大きな負担としてのしかかったわけです。所得10万円未満の人は特養に行くか家族が引き受けるか，もといた賃貸住宅に戻るかの選択肢しかありませんでした。

髙橋　調査のきっかけは，在院日数短縮化の流れです。病院は患者が寝たきりになる前に退院させるようになりました。すると，住まいへ移るニーズが増えるのではないかと考えたからです。

　さまざまな意識調査で，8割程度の方が療養の場を「自分の家族と生活する住まいがよい」と答えています。にもかかわらず，病院や施設で療養するのはまさにモチベーションの低下を招き，生活機能を下げて「寝たきり」を作ってしまうのです。

伊原　これまで，所得が住まいの選択を規定していた問題は，今後，少しずつ変わる可能性が出てきました。最近，2つの点で変化の兆しがあります。

　1つは人口減少により820万戸の空き家が生じ，一部地域を除き家賃が下がり始めていること。もう1つは，改正住宅セーフティネット法が2017年10月に施行され，低所得高齢者や障害者などが家を借りやすくなるよう，月2万円まで家賃補助などの対策がとられるようになったことです。

髙橋　さらにこの先，どのような観点に立った施策が必要でしょう。

伊原　医療や介護の範疇だけで問題解決を図ることはできません。高齢者や障害者に対象者を限定することなく，難病患者，生活困窮者，母子家庭などを含め，就労支援や地域づくりまで含んだ「丸ごと」の地域共生社会を考えて地域社会を機能させることです（図4）。その中で地域包括ケアの土台である住まいは，大きなウエイトを占めます。住み慣れた地域で豊かに老いる社会「Aging in Place」の実現に，住まいをどう位置付けるかによって，日本の超高齢社会に対する対処の仕方も変わってくるでしょう。さらには，住民がどこで療養したいかという意思が，医療・介護職の今後の立ち位置にも決定的に影響を与えるはずです。

図4　丸ごとの地域共生社会実現へ向けて（伊原氏提供）

これからは，高齢者だけをとらえるのではなく，横断的な社会保障が必要。医療と福祉の壁を乗り越えた連携が欠かせない。その中で「住まい」は地域共生社会実現に向けた中核を占める。

髙橋　社会保障に住宅政策を位置付け，住まい方も選択を可能とすることが大きな課題です。それを後押しするために，専門職がこれまでの考え方をどう変えていけばよいのかについて，一つの方向性が導き出されてきたのではないでしょうか。ここまでの議論を皆さんに敷衍（ふえん）していただきましょう。櫃本先生，いかがですか。

■医療は，地域と住まいの複眼的アプローチを持つ必要がある

櫃本　住む場所の確保という差し迫った問題への対応が政策的に進む一方で，10年，20年先を見通した地域共生社会を築く仕掛けづくりは今から準備しなければなりません。医療者が新たに目を向けなければならないのは住民教育です。医療・介護・行政が連携しても，全てを支えるには限界があるからです。「地域で生活していく以上は，コミュニティが形成されないといけない」と住民一人ひとりが自覚を持つことで，持続可能な地域共生社会が築かれていくでしょう。

宇都宮　「自分たちの地域は，皆で育てる」との住民側の思いや意見を医療者も取り込んでいかなければなりませんね。地域ではどんな医療・介護が受けられ，どんな住まい方をしているのか，特に病院の退院支援部門やMSWにはもっと知ってほしいと思います。

髙橋　最近では「プロボラ（プロボノ）」と言われる，専門職によるボランティア活動が注目されます。例えば看護師が休暇を利用し，勤務先とは関係のない生活の場でケアを経験するというものです。専門職と地域住民が相互に助け合いながら自分たちの地域や住まいを考えるきっかけを持つ。地域共生社会の実現には，ある種の「ゴチャゴチャ型」をしつらえることが，「してあげる/される」だけのべったりの関係を解消し，住民の自助と互助を呼び起こすきっかけにもなるのでしょう。

櫃本　元気な高齢者が地域コミュニティを下支えすることで社会的弱者を減らすことは可能ですし，社会的弱者が制度に基づかないインフォーマルな支援を受けることで，専門職集団が自分たちのフォーマルな支援環境を整備することも可能だと思います。この2つを同時並行で進め，「エンパワーメント型」にすることでコミュニティを育てていかなければなりません。

伊原　今，介護・福祉の世界は，コミュニティ支援が常識になりつつあります。医療の世界の方々がそこに加わり，コミュニティの在り方や住まいについての議論が深まることを大いに期待しています。

髙橋　フレイルの予防でも，社会参加の重要性が重要視されるようになり，認知症の発症についても社会関係の豊かさが大きな要因であることが明らかになっています。

　これらの知見から，生活機能の維持にとって生活環境の要因が重要になることは明らかです。これから進む単身世帯の急増に対し，ホームホスピスのように「とも暮らし」ともいうべき居住の在り方の模索も始まっています。

　「普段は在宅，時々病院」というこれからの医療の在り方を考えると，「在宅」の内実が医療の在り方にも影響し，「住まいと住まい方」に医療も無関心ではいられなくなると言えます。

　病床に囲い込む医療から，地域づくりと住まいづくりの複眼的視点を持ったアプローチが医療に求められる時代になるのです。

　座談会冒頭に話題に挙げた山口先生は，地域は「エリア」ではなく「コミュニティ」であると述べ，「住民参画」を強調されました。この先駆者の発言の意味をあらためて考えたいと思います。

（了）

◆参考文献
1）一般財団法人高齢者住宅財団．平成27年度老健事業 医療・介護ニーズがある高齢者等の地域居住のあり方に関する調査研究事業報告書；2016．

たかはし・ひろし氏
1968年学習院大法学部卒。特殊法人社会保障研究所研究員，法政大教授，立教大大学院教授，などを経て，2011年から高齢者住宅財団理事長。17年より現職。18年より東京通信大人間福祉学部教授に就任予定。全国社会福祉協議会研究情報センター所長，社会福祉医療事業団（現・福祉医療機構）理事，東京都社会福祉審議会委員長など歴任。現在も，高齢者住宅推進機構理事，有料老人ホーム協会理事，全国ホームホスピス協会理事など役職多数。厚労省老健局の地域包括ケア研究会構成員なども務めた。『地域連携論』（オーム社），『地域包括ケアシステム』（慶應義塾大学出版会）など編著書が多数ある。

いはら・かずひと氏
1987年東大法学部卒。同年厚生省（当時）入省。健康政策局，兵庫県伊丹市役所などを経て，94年高齢者介護対策本部課長補佐として介護保険制度の創設にかかわる。97年6月から日本貿易振興機構（JETRO）ニューヨークセンターに医療福祉部長として出向。その後，厚労省社会・援護局障害保健福祉部企画官，雇用均等・児童家庭局虐待防止対策室長など全部局をひと通り経験し，医療保険改革，少子化対策，障害福祉新制度，年金記録問題，難病新法制定などに携わる。官邸，日本年金機構，健康局総務課長，年金管理審議官などを経て2017年7月より現職。

ひつもと・しんいち氏
1979年愛媛大医学部卒。同大助手，宇和島中央保健所，御荘保健所長，伊予保健所長，愛媛県健康増進課課長などを経て，2002年愛媛大病院医療福祉支援センター副センター長に就任。06年同センター長，13年同院総合診療サポートセンター長。15年11月より日本医師会総合政策研究機構客員研究員を兼務。16年1月より現職。現在は，労働衛生コンサルタント（産業医）としてメンタルヘルスなどに取り組む一方，公衆衛生の専門家として，“歩くヘルスプロモーション”を掲げ地域づくりのため全国行脚の日々を送る。著書に『地域包括ケア時代の地域に根ざした医療の創り方』（日総研）など。

うつのみや・ひろこ氏
1980年京大医療技術短大（現・京大医学部保健学科）卒。急性期病院や訪問看護ステーションを経て，2002年より京大病院にて退院調整看護師として活動。12年に起業し，全国各地の医療機関で「在宅療養移行支援」，地域の「在宅医療コーディネーター」事業のコンサルテーションを行う。共著に『看護がつながる在宅療養移行支援――病院・在宅の患者像別看護ケアのマネジメント』（日本看護協会出版会），『退院支援ガイドブック――「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる』（学研メディカル秀潤社），『退院支援実践ナビ』（医学書院）など。