医療における賢明な選択とは何か

第151回日本医学会シンポジウムより

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　第151回日本医学会シンポジウム「医療における“賢明な選択（Choosing Wisely）”を目指して」（座長＝東女医大・山口直人氏，佐賀大名誉教授・小泉俊三氏）が6月1日，日本医師会館（東京都文京区）にて開催された。近年，より高価値な医療を追求する立場から，エビデンスに基づかない医療に警鐘を鳴らす“Choosing Wisely”の動きが世界的に広がっている。日本でも2016年10月にChoosing Wisely Japanが設立され，臨床主導の提案として注目が高まっているところだ。

メリットだけでなく，デメリットにもEBMを

シンポジウムの様子

　Choosing Wiselyキャンペーンは主目的をケアの質向上と過剰医療による患者への有害事象の削減に置く。医療の質・安全学会理事を務める小泉氏は，医療者のプロフェッショナリズムとEBMを基盤に，医師と患者の対話により適切な選択を推進するものだと解説した。発祥地である北米では，エビデンスのない診療行為を列記したリストを各学会が公表し，診療の見直しが進んでいるという。氏は「エビデンスのない診療を減らすことはEBMの次なる展開」だとし，日本での広がりに期待を寄せた。

　続いて登壇した徳田安春氏（群星沖縄臨床研修センター）は，日本で最初の試みとして，総合診療指導医コンソーシアムが2015年に公表したリストを紹介した。その内容は，健康で無症状の人々に対するPET-CT検査や腫瘍マーカーによるがん検診，MRIによる脳ドック検査の非推奨，自然軽快するような非特異的な腹痛での腹部CT検査の非推奨，臨床的に適用のない尿道バルーンカテーテル留置の非推奨。厚労省の提言する「保健医療2035」でも医療の価値を高めることを重視していることに言及し，今後は有害事象をより減らしていくという視点がさらに重要になるとの見解を示した。

　北澤京子氏（京都薬大／医療ジャーナリスト）はスクリーニング検査に対する患者・市民と医療者の心理を分析。検査費用や合併症といったデメリットは市民からは見えにくい上に，陽性の検査結果が予後に影響を与えるか否かの判断が難しいことがエビデンスに基づかない検査，医療に結びついているという。質の高いエビデンスをもとに，医療者と市民の対話の促進をめざす本キャンペーンの役割は大きいとした。

　日本人の放射線被ばく量のうち約65％は医療被ばくで，大部分はCT検査によるものだ。「画像検査の賢い選択は難しい」と述べた隈丸加奈子氏（順大）は，その理由として①検査の高度化・複雑化などによって起こる情報不足，②“出来高払い”により検査を減らすインセンティブが働きにくい環境の2つを挙げた。米国の公的保険では2018年から，画像検査オーダー時にガイドラインを参照できるようなシステム導入の必須化を求めていることに言及し，日本でも類似の研究が進んでいると報告した。

　医療経済学者の今中雄一氏（京大大学院）は，医療資源をより効率的に使い，質を向上させるためには，比較可能な指標を用いて可視化していくことが重要だと提言した。その一例として，氏が責任者を務める診療パフォーマンス指標の多施設比較プロジェクト（QIP）を紹介。「限りある医療資源をより公平公正に使い，質を高めていくシステムを作らなければならない」と締めくくった。