目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第10回］液性免疫低下と感染症②

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科医幹）

（前回からつづく）

　前回（第9回/第3212号）は液性免疫の主役である，脾臓摘出患者における敗血症性ショック「overwhelming postsplenectomy infection；OPSI」について，症例を交えてお話ししました。OPSIは数時間の経過で病状が悪化するため，早期診断，早期治療が最重要でしたね。今回は，脾摘以外のどのような場面で「液性免疫低下」が起きるのかを見ていきたいと思います。

　「がんと免疫」を考える際には，がんそのものとがんの治療（手術，化学療法，放射線療法など）とに分けて，それぞれでどの免疫が低下しているかを明確にすることが大切になります。

液性免疫不全を起こすがんは2つ

　「液性免疫低下」を引き起こすがんにはどのようなものがあるでしょうか（表）。基本的に，固形腫瘍そのものが液性免疫不全を起こすことはほとんどないと考えて，まず問題ありません。では，血液腫瘍はどうでしょう。主な疾患は二つあります。一つは慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia；CLL），もう一つが多発性骨髄腫（multiple myeloma；MM）です。

表　液性免疫低下の原因

　ひょっとするとCLLと聞いてもぴんと来る方はあまり多くないかもしれませんね。というのも，欧米では比較的よく見られる白血病の一種ですが，日本人には少ない疾患だからです。ちなみにアメリカでは年間で10万人当たり4.6人の発症頻度^1）ですが，日本人では年間で10万人当たり0.3人未満とされています^2）。実際，私がMDアンダーソンがんセンターに勤務していたころはCLLの患者さんをしばしば見掛けたものですが，日本に帰国してからはほとんど経験がありません。CLLでは疾患そのものにより，B細胞の機能低下に加えて免疫グロブリンが低下することで，液性免疫低下を引き起こします^3）。

　一方，MMは日常診療でよく遭遇するという読者もいらっしゃるかと思います。MMそのものでは，B細胞の機能低下，形質細胞の機能低下，低ガンマグロブリン血症に伴う液性免疫低下^4）の他に，樹状細胞の機能低下，T細胞への影響（CD4／CD8比の逆転やTh1/Th2 CD4比の異常など），ナチュラルキラー細胞の機能低下なども起こりますが，結局のところ，臨床的に重要なのは液性免疫低下であると考えられています^5）。

　もちろん両者とも「がんそのもの」では「液性免疫低下」が起こりますが，それに加えて，「がんの治療」により「バリアの破綻」，「好中球減少」や「細胞性免疫低下」などが起こります。つまり複合的な要因が絡み合うのだということは，第8回（第3209号）の「好中球減少と感染症⑤　中間リスク群」で触れましたね。さらに詳しいことは，今後本連載の疾患についての各論で解説していく予定です。

がんの治療による液性免疫不全

　では次に，がんの治療と液性免疫不全の関係を見ていきましょう。

　脾摘と並び最も液性免疫不全にインパクトを与える治療は，何と言っても造血幹細胞移植です。造血幹細胞移植後の免疫状態と感染の関係性についても今後わかりやすく詳述しますが，ここでは造血幹細胞移植と液性免疫に関するポイントを3つだけ押えておきましょう。

1）造血幹細胞移植は前処置レジメン（conditioning regimen）である放射線の全身照射（total body irradiation；TBI）や大量化学療法により，脾機能低下および著しいB細胞低下が起きる^6）。
2）液性免疫の回復まで1～2年要する^7）。
3）慢性GvHD（graft-versus-host disease；移植片対宿主病）により高度の脾機能低下^8）とB細胞低下^9）が起きる。

　つまり，造血幹細胞移植では順調に経過しても1～2年間は液性免疫低下状態にさらされますし，慢性GvHDが起きるとさらに液性免疫が低下してしまうのです。ちなみに，慢性GvHDは高度の液性免疫低下のみならず，バリアの破綻や高度の細胞性免疫低下（GvHDそのものと，治療による）をも引き起こすので，われわれ感染症科医にとっては大敵なのです。

　抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブも液性免疫低下と関連します。その名の通りB細胞表面のCD20をターゲットにしています。リツキシマブの投与の24～48時間後からB細胞は低下し始め，投与終了後でも回復するまでに9か月程度要します^10）。低ガンマグロブリン血症も見られ，やはり5～11か月にわたり持続すると考えられています^10）。

　このように，リツキシマブを終了しても長期間にわたり液性免疫は低下するため，必ず過去のリツキシマブ使用歴をチェックするよう心掛けましょう。とは言っても，リツキシマブの液性免疫不全による細菌感染の報告はさほど多くありません。最も注意すべき感染症は，B型肝炎の再活性化になります。詳しくは別の回にゆずりますが，HBs抗原陽性者のみならず，HBs抗原陰性・HBc抗体陽性の既感染者においても再活性化により劇症肝炎を起こし，時に致死的となり得ますので，ぜひあわせて覚えておきましょう。

（つづく）

［参考文献・URL］
1）National Cancer Institute. Cancer Stat Facts：Chronic Lymphocytic Leukemia（CLL）
2）国立がん研究センターがん情報サービス．慢性リンパ性白血病・小リンパ球性リンパ腫．
3）Mediterr J Hematol Infect Dis. 2012［PMCID：3507529］
4）Haematologica. 2015［PMID：25344526］
5）Clin Infect Dis. 2009［PMID：19769539］
6）Eur J Haematol. 1988［PMID：3058507］
7）Bone Marrow Transplant. 1993［PMID：8275039］
8）Bone Marrow Transplant. 2015［PMID：26168071］
9）Blood. 2015［PMCID：4357579］
10）J Clin Oncol. 1998［PMID：9704735］