がん医療は何をどう治し，癒やすべきか

第54回日本癌治療学会開催

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　第54回日本癌治療学会学術集会が2016年10月20～22日，中野隆史会長（群馬大大学院）のもと「成熟社会における，がん医療のリノベーション」をテーマに，パシフィコ横浜（横浜市）にて開催された。本紙では，今年ノーベル生理学・医学賞を受賞した大隅良典氏（東工大）による特別講演と，成熟した社会におけるがん薬物療法について議論したシンポジウムの模様を紹介する。

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“人がやらないことをやりたい”との思いが，世紀の発見に

大隅良典氏

　オートファジーは細胞内の主要な分解経路である。飢餓応答のみならず代謝や発生，感染制御，がんや神経変性疾患などさまざまな高次生理機能・病態にかかわることが明らかとなり，注目を集めている。特別講演「酵母から始まったオートファジー研究」（司会＝九大大学院・前原喜彦氏）の冒頭，大隅氏は受賞後の生活の激変に触れた後，これまでの道のりを振り返った。

　オートファジーの概念は1960年代に提唱されたものの，検出の難しさや定量的解析法がなかったことなどから，長らく進展を見せなかった。“人がやらないことをやりたい”という思いで研究に取り組んできたと語った氏は，植物細胞の90％以上の体積を占めるにもかかわらず，細胞内の「ごみ捨て場」程度に考えられていた液胞に着目。液胞が酸性のコンパートメントであること，さまざまな加水分解酵素を含むことなどから，真核生物におけるライソソームと同様の分解機能を有していると仮説を立てた。液胞が分解にかかわっているとすれば飢餓状態で最も活発に活動すると考え，加水分解酵素欠損酵母の液胞を飢餓状態下で観察し，初めてオートファジーを光学顕微鏡で確認した。その後電子顕微鏡を用いて，オートファジーの過程の全容を明らかにした。

　さらに遺伝学的解析に着手した氏は，3万8000株もの酵母の変異体を観察し，オートファジーにかかわる14の「ATG遺伝子」の発見に成功した。ATG遺伝子は高等動植物細胞でも基本的に保存されており，オートファジーが真核生物の出現初期に獲得されたものであることもわかった。こうした発見により，現在オートファジー研究は急速な発展を見せている。

　氏は最後に，「オートファジー研究はまだ歴史が浅く，発展途上の領域。明らかにされていないことも多く，実験結果の集積が重要である。オートファジーを初めて観察してから約28年が経ったが，ここまでやってこられたのは多くの人の協力・努力があったから。これからも未解決の問題の解明を進めていきたい」と述べ，降壇した。

がん薬物療法の在り方を考える

中野隆史会長

　高齢化の進展や価値観の多様化などにより，がん薬物療法においても治療の選択肢が増えている。シンポジウム「成熟社会におけるがん薬物療法」（司会＝神戸市立医療センター中央市民病院・橋田亨氏，国立がん研究センター中央病院・大江裕一郎氏）では，そうした多様な立場や価値観に合わせ，最適な薬物療法をどのように患者に提供していくべきかが議論された。

　最初に登壇した安藤雄一氏（名大病院）は，高齢者を対象とした臨床試験が少なく，エビデンスの乏しさから処方医の主観的な判断で治療を選択せざるを得ない現状を説明した。高齢がん患者においては暦年齢やPerformance Status（PS）のみならず，精神心理的・社会経済的状況も考慮した多面的な評価（高齢者評価）が重要になるという。ところが，高齢者評価は老年医学領域のツールであり，化学療法を受ける高齢者の実態にそぐわないと指摘。治療方針決定や有害事象リスク予測のために，がん患者の実状に合った評価・スクリーニングツールの開発が求められると話した。また，余命を延ばすことよりもQOLの維持を重視する高齢者が多いという調査結果から，高齢者においてはより治療目標が多様になる点にも留意すべきだと述べた。

　「AYA（Adolescent and Young Adult；15～29歳程度を想定）世代」には，小児の2倍近いがん患者がいる。石田裕二氏（静岡がんセンター）は，AYA世代は小児に特化した小児型治療と成人型の標準治療の狭間に置かれ，この世代に適した標準治療が存在しないと問題提起した。治療強度の高い小児型治療を適用した患者群の治療成績が良いとの研究を紹介した上で，成人型治療で十分効果が得られる患者も一定数いることから，そうした患者にとっては小児型治療は過剰治療に当たると指摘。また，時代が変わってもAYA世代のみ治療成績が向上していないAYA Gapと呼ばれる問題についても説明した。こうした現状を踏まえ，この世代を対象とした適切な臨床試験を実施し標準治療を決定すること，そのためには成人腫瘍と小児腫瘍の専門家の協同が望まれると呼び掛けた。

　地方における薬物療法について報告したのは宮田佳典氏（佐久総合病院）。同院で外来化学療法を受けている患者を対象にした調査から，同居者なし，あるいは配偶者のみの患者が過半数である，周囲に大学病院やがん専門施設がなく通院に1時間以上かかる患者が多い，送迎や付き添いによる家族の負担が大きいといった課題を示した。周辺の医療機関との連携に関しては，医師や薬物療法専門スタッフの不足などから拠点病院以外の体制は不十分であり，連携や均てん化が困難であると報告。一方で拠点病院への一極集中により，処方箋薬局に対する情報発信や連携が容易な点をメリットとして挙げた。地方においては，こうした地域特有の背景を含めて，患者・家族にとって負担の少ない化学療法を考えていく必要があると語った。

　続いて大野智氏（阪大大学院）が，さまざまな補完代替療法（健康食品，アロマセラピー，鍼灸など）との向き合い方について解説した。補完代替療法に興味がある，あるいは利用しているがん患者は8割を超えているのに対し，医療者側の知識が十分でないことから，まずは医療者が正確な情報を知ることが重要だと指摘。“科学的根拠に基づく医療（EBM）”とは，エビデンスのみを指すのではなく，患者の意向や臨床現場の状況，医療者の専門性といった要素も含まれていることに触れ，それらのバランスを取りながら患者にとって最適な選択をすることこそがEBMであると話した。補完代替療法の利用に関しても患者とコミュニケーションを取りながら意思決定を行ってほしいと述べた。

　勝俣範之氏（日医大武蔵小杉病院）は，外来，終末期，意思決定の観点から薬物療法に対する自身の見解を述べた。外来化学療法は患者のQOL向上に寄与することから，支持療法の正しい知識を身につけた上で副作用対策を行い，積極的に進めてほしいと話した。また，他の先進国と比較して，日本のがん患者は病院で亡くなる割合，終末期の積極的治療の割合が高いと指摘。手術療法，薬物療法，放射線療法に続く第4の治療として「緩和ケア」を挙げ，早期の緩和ケアは過剰な抗がん剤治療の回避，延命に寄与する可能性があるとの期待を寄せた。最後に氏は，意思決定は患者自己責任型ではなく，Shared Decision Makingに基づくインフォームド・コンセントこそが望ましいとして，適切なコミュニケーションの重要性を訴えた。