【寄稿】

破天荒で，理に適った最強のアプリケーション
「オープンダイアローグワークショップ」に参加して

尾藤　誠司（国立病院機構東京医療センター 総合内科/臨床研修科医長）

　5月13～15日までの3日間，東京で「オープンダイアローグ」というケアメソッドのワークショップが開催され，そこに参加してきました（註）。特定のケア技術習得を目的とした集中講座に参加するのはおそらく10年ぶりくらいの体験だったのですが，大変な知的興奮を覚えました。本稿では，そのワークショップの紹介とともに，このケアメソッドが持つ大きな可能性について私なりの認識を紹介したいと思います。

治癒を目的としない，カンファレンスもしない

　オープンダイアローグは，フィンランドの西ラップランド地方で，当初統合失調症の方に対する治療を目的に開発されたケアメソッドです。そして，その驚くべき効果の大きさが世界に知れ渡ることとなり，ここ日本においても斎藤環氏の著訳書『オープンダイアローグとは何か』（医学書院）をきっかけに，「薬を使わずに統合失調症のつらい症状が改善するらしい」と，臨床心理士，PSW，精神科医その他メンタルヘルスに従事する医療者の強い興味を引くようになったのです。

　オープンダイアローグの実際の手法はかなり破天荒です。まず，症状を持つ当事者（以下，クライアント）に問題が生じると，ケア提供者に連絡が入ります。その後，ケア提供者側は複数人（セラピスト，ソーシャルワーカー，医師など）で迅速にクライアントの暮らす住居に駆け付けるとともに，クライアントの生活に関係する家族や友人にも多数来てもらいます。そこで，何の準備もせずグループでの対話を開始していくというやり方をとります。

　そこで語られる対話は，クライアント自身が困っていたり，他者に話したいと感じたりすることを中心に行われるのですが，ケア提供者とクライアントとの1対1のキャッチボールではなく，ファシリテーターが家族や友人などの関係者をどんどん巻き込んでいきます。

　このプロセスで驚くことがいくつかあります。最も破天荒なのは，そもそもクライアントを治療に導くという意図を専門家側が持たず，ただそこでの対話を豊かにすることのみを重視する，ということです。第二に，専門家同士が事前の相談を一切せず，クライアントに関する専門家同士の相談も，その対話の場でクライアントの目の前でのみ行われます。まさに，全ての対話が“オープン”なのです。

　そのように，みんなで集まってわいわいがやがやと対話を紡いでいくと，なんだかよくわからないけれどクライアントの状況が好転するというのが，オープンダイアローグが現在の臨床に与えているインパクトです。

これはバンドの“即興演奏”だ！

　今回のワークショップの目玉は，なんといってもこのケアメソッドの開発者であるヤーコ・セイックラ教授とトム・エリク・アンキル教授の両氏が来日し，セッションのほとんどをその2人が担当するところです。

　1日目は主にこのケアメソッドを支える哲学的な基盤について，2日目は実際の方法についてのレクチャーが行われました。この2日間も十分に魅力的だったのですが，最終日は実際にクライアントとそのご家族に許可を得た上で，オープンダイアローグのライブを生で見ることができました。

　このライブセッションで，セイックラ氏は司会進行をしていたわけですが，印象に残ったのは，「何が起きているのか？」ということにはあまりコミットせず，「何に困っているのか？」「誰がどう困っているのか？」ということを中心に話を進めていたところでした。これは，セイックラ氏が従来の評価的な視点の枠組みから自由な状態にあることを印象付ける対話の姿勢だったように思います。

　このケアメソッドの開発者の講演や技を実際に目の当たりにして私がまず思ったのは，「これは，あれだ。バンドだ」ということです。クライアントが中心ではあるのですが，みんなが常にクライアントに向かうわけではなく，それぞれの立場の人たちが他の人の言葉を拾い，そこに新しい旋律をかぶせていくように対話がなされていきます。

　それは，あたかもいろいろな楽器がそれぞれのパートの音を拾いながら自分の音を即興で鳴らし，そこに一つの音楽が紡ぎだされていくようなイメージです。私自身も即興演奏のロックバンドでギターを弾いているので，この感覚は実に腑に落ちるものでした。

　「これは，バンドの即興演奏のようだ」と両氏に感想を述べたところ，「そう，実際オープンダイアローグというのはバンドの即興演奏のようなものです」との返事をいただきました。さらに，アンキル氏は，「僕もギターを弾いているけれど，相手を高めるように演奏するのがそのコツだ」とも答えており，その比喩も私の理解を深めてくれました。

　実はこのメソッドのキーワードには“ポリフォニー”という音楽用語があるのですが，まさにオープンダイアローグは，対話の中心を定めず，音楽を奏でるかのように参加者全員で対話を紡ぎだしていくプロセスなのです。

アンキル氏（左）とセイックラ氏（右）。講演自体も息の合ったダイアローグ形式で行われた。

解が一つではない時代に

　このワークショップに参加していた内科医はほとんどいないと思います。内科医である私がなぜこのワークショップに参加し，そしてこの体験に大きな興奮を覚えているのか？　それは，このケアメソッドに，私が夢見ている近未来の社会におけるヘルスケアの具現化されたアプリケーションを見ているからです。

　今私は，今後の医療のかたちがどう変わっていくかについて大きな仮説を持っています。それは，「医療者＝施しを与える者，患者＝施しを受ける者」という，一方向性で，常に治療する側に力と権威が保持されるような関係性でのケアは，もううまくいかないということです。

　このような関係性の中では，医療者が持つ独特の価値観（例えば，病気はないほうがよいとか，検査値は正常範囲に収まっていることがよいことであるとか）は強固なものとして存在し，それは医療にかかわった人に対し「あなたはまともではない。だから，まともになる必要がある。それが正しいプロセスなのだ」というレッテルを貼っていきます。

　また，現代医療が大切にしているアウトカム志向型の医療，すなわち「病気が治ること」や「数値が正常化すること」，「長生きすること」などに照準を合わせ過ぎてしまうような医療もまた，それを達成できない者を敗者にしてしまい，彼らを追い込んでいきます。このような医療の在り方は，おそらく多様な価値を持つ近未来の社会においては機能しなくなると私は考えています。

　では，これからの社会において大切な価値は何か？　それは，“今，ここ”での人と人との関係性と対話にコミットすることだというのが私の仮説です。医療者中心でも患者中心でもなく，そこで交わされる対話そのものを主人公に置き，それぞれの立場や潜在能力を生かしながら，有機的かつ臨機応変にかかわり合いを持っていくようなケアの在り方が，これからのヘルスケアと社会を照らすのだと思います。

　その観点からこのケアメソッドを見た場合，実に理に適っているのです。　変化するのはクライアントだけではなく，その場にいる人全員であり，そして人と人との関係性です。さらには，このようなオープンな対話は，クライアントに対して誠実であるとともに侵襲性が低いのです。

　これは何も精神疾患に限ったことではありません。終末期医療や糖尿病などの慢性期医療などにも当てはまるものです。病の体験について，その当事者とその人を取り巻く社会が，対話の中で互いに意味を見いだしていくようなケアの在り方を，私はオープンダイアローグから感じ取りました。

＊

　オープンダイアローグは，精神疾患を持つ人（もはやこの言い方も気恥ずかしくなります）に対するケアメソッドであると同時に，人と人とが向き合うため，あるいは人が自分自身と向き合うための実に強力なアプリケーションです。

　「何が問題なのか」「望ましい状況」，さらには「よいこと」，これらは全て関係性の中にしか存在していない。だからこそ人と人とはかかわり合おうとするのだ。こういうシンプルなものの考え方に誠実なヘルスケアのかたち，生活のかたち，そして，社会のかたちがうっすらと，それでも確実に見えてきました。そんなことを実感できた貴重な3日間でした。

註：オープンダイアローグワークショップ（主催＝オープンダイアローグ・ネットワーク・ジャパン，公益社団法人青少年健康センター，日本思春期学会/協力＝日本家族研究・家族療法学会）

びとう・せいじ氏
1990年岐阜大医学部卒。国立長崎中央病院，国立佐渡療養所，米UCLA公衆衛生大学院を経て，2008年より現職。実地診療，医師・看護師教育とともに，患者―医療者関係などを中心に研究。『白衣のポケットの中――医師のプロフェッショナリズムを考える』（医学書院），『「医師アタマ」との付き合い方――患者と医者はわかりあえるか』（中央公論新社），『医者の言うことは話半分でいい』（PHP研究所）など編著書多数。