【寄稿】

DSM-5と精神医学的診察についての私見

ジェイムズ・モリソン（米国オレゴン健康科学大学 精神科客員教授）

　今回，DSM-5が生まれた米国において，DSM-5がどのように受け入れられてきたかについて書いてほしいという依頼を受けた。これはまさに私が長年考え続けてきたことなので，もちろん喜んで書こうと思う。しかしこのテーマについて書くには，精神疾患一般についても解説しなければならない。というのも，DSM-5は，診断・治療を受けるために私たちの下に受診してくる患者が呈する“精神障害”について取り上げているからである。担当する患者を真に支援するために，私たちはDSM-5の使い方について熟知しておく必要がある。なお，DSM-5を診断のバイブルと呼ぶ者もいるが，決してバイブルなどではない。

そもそも「異常」とは何か

　精神障害はさまざまな定義が可能であるが，異常を障害とみなす一般的な定義は残念ながら正確でもなければ完全でもない。これは「異常」を十分に定義できる人がいないことが理由の一端にあるかもしれない（異常とは患者が普通ではないという意味だろうか？　それだと，非常に知能の高い人は異常ということになる。では，患者の気分が良くないことを指すのか？　それだと，躁病エピソードを呈する人の多くは，異常ではないことになる）。正常と異常の境界は個々の文化によってもある程度左右されることを考えると，精神障害の定義がいかに微妙な問題となり得るかがよくわかるであろう。

　そこで，DSM-5の著者らはどの診断を精神障害として含めるかを決める際，次のような定義を用いた。「精神疾患とは，精神機能の基盤となる心理学的，生物学的，または発達過程の機能障害によってもたらされた，個人の認知，情動制御，または行動における臨床的に意味のある障害によって特徴づけられる障害群である」^1）。

　さらに2つの点について考える必要がある。まず，精神障害においては，いかなる症状も一般的な出来事に対して予想される以上の反応でなければならないという点である。例えば身内の死は悲惨ではあるが，ほぼ全ての人に起り得るため「通常」の経験である。宗教や政治上の狂信的な信条といった個人と社会の間に大きな葛藤をもたらす行動も，多くは精神障害とみなされないのも同様の理由からであろう。

　もう一つ，精神障害は過程を取り上げているのであって，人間について描写しているわけではないということである。同じ診断を下されている患者でも，多くの相違点がある。パーソナリティ障害を考えてみると，どのような追加の診断があっても，それぞれが呈する特定の症状や，患者の感情・行動とは関係のない個人の人生において，明らかに異なる側面が無数にある。

　ある精神障害と他の障害，またある精神障害と「正常」の間にも明確な境はない。全ての双極性障害の病態はおそらく一連のスペクトラム上のどこかに位置しているのに，双極I型障害と双極II型障害の診断基準は両者を明確に識別している。

　統合失調症や双極I型障害といった精神障害が糖尿病などの身体的状態と識別できるのは，糖尿病の原因がわかっているからである。いずれは，多くの精神障害も遺伝，生化学，生理学などの何らかの身体的基盤によって起きていることがわかるだろう。しかし，現時点で精神障害の身体的基盤は判明していない。

医学モデルに依拠した診断に対する賛同と批判

　本質的には，DSM-5は病気の医学モデルに依拠している。もちろん，DSM-5が薬物による治療を提唱しているという意味ではない。DSM-5の診断基準の多くは，症状や兆候において多くの共通点を認める患者群について，科学的に研究する記述的作業から得られたものである。患者が一定の経過をたどり，治療に対して予想される反応を示すことと，生物学的血縁関係にある身内に同種の病気が生じる可能性が高いことが確認できて初めてその診断群に含めることができる。

　わずかな例外を除き，DSM-5は「何かが精神障害の原因である」という前提には立っていない。これが有名な「非論理的アプローチ」であり，大いに賞賛されると同時に非難もされてきた。その結果として，多様な学説を信奉する多くの臨床家が，DSM-5を診断に用いるようになったのである。

　一方，DSM-5に関する批判の多くは，診断過程そのものに向けられている。支配の道具として診断をとらえる者もいれば，単に診断が多過ぎると不満を述べる者もいる。DSM-5は日常的な問題にさえ病理を見いだそうとしていると批判する者や，著者らが大手製薬会社に籠絡されていて，顧客の関心を引こうとしているだけだと主張する者さえいる。さらに，DSM-5は全体を構成する一部をとらえているにすぎず，現実の何かを表現しているのではないと，精神医学的診断そのものを批判する者もいる。常識的な人はこうした批判に同意することはないだろうし，公平な判断をする者であれば，次の点については同意できるだろう。明白な病理の基礎が認められない診断を下したとしても，その診断は患者に利益をもたらすし，臨床家の評判を高めるような治療情報を得るのに役立つという点だ。これはDSM-5だけでなく，1980年に発表されたDSM-III以降の全ての版に当てはまる。

診断は改善されつつあるがまだ完全ではない

　1980年以前は公的に認められた精神障害の診断基準がなく，何の病気であるかの判断は臨床家に任されていた。治療や研究，他の臨床家との意見交換に使える基準がなく，混乱が生じていた。米国では，精神症状を呈する患者が統合失調症と診断される可能性が高いという悪評も立っていたが，これは残念なことに事実である。その結果，不必要に長期間の入院や，不適切な治療の実施といった恐ろしい出来事が生じた。

　その後DSM-IIIが出版され，米国の精神医学における診断は確実に改善し，信頼に足る効果的な治療法を定められるようになった。しかし，それでも問題は残っている。診断の手引きを用いる上での一つの困難として，精神障害の恐ろしいまでの複雑さがある（たった一つの診断を下すために，11もの基準を満たさなければならないことさえある）。この複雑さには，政治的な問題も潜んでいる。例えばパーソナリティ障害小委員会は，最小限度の閾値を考慮する現行の基準を，個人と対人的な機能を次元的に評価する基準に改訂しようとした。しかし，米国精神医学会の理事会はこの試みに拒否権を発動し，付録に掲載するにとどめた。

　DSM-5の別の問題例を挙げよう。身体症状症は150年前に単一症状のヒステリーとして扱われるようになった診断である。当時の診断は誰にでも当てはまる可能性があるものであったが，DSM-IIIでは慎重に研究された診断体系によって，妥当な予兆を呈するごく一部の患者だけに下される診断として改訂された。しかし， DSM-5では再び単一症状診断となったのである。これは多くの人に当てはまり，実用的ではない。DSM-5の中で患者に害をもたらし得る領域であり，知識が豊富な臨床家は抵抗を示す点だろう。

DSM-5を有効に使うために

　DSM-5には600近いコード付きの診断（主診断は“わずか”157数種）が掲載されている。まだ発見されていないが，今後掲載される他の状態があると私は考えている。診断は素人が行うものではない。診断の手引きを持つことは，精神保健の臨床家に求められる面接技法，診断，他の多くの技法に関する専門的な研修を受ける代わりとはならない。診断とは，いくつかの症状が詰まった箱をあれこれといじくりまわす以上のことだとDSM-5でも述べられているが，同感である。臨床の技を身につけるには，多くの精神科患者に関する教育，研修，評価の経験が欠かせない。

　また，DSM-5の診断基準は主として米国，カナダ，欧州における患者の研究から導き出されている。DSMは世界中で広く用いられ，有効性が証明されてきたが，記述されている精神障害が他の言語・文化に完全に応用可能であるかどうかは確かではない。

　さらに，DSM-5には法的拘束力がない。司法制度において用いられる定義は，しばしば科学的要求とは相対することをDSM-5の著者らも認識している。したがって，DSM-5に基づいて精神障害を認めるからといって，患者が罪や行動に関する他の拘束を免れることにはならないかもしれない。

　最後に，診断の手引きの有用性は，それを用いる人にかかっているとも言える。私が医学部時代に慕い，研修後に最初の雇い主となったジョージ・ウィノカーは，その晩年に当時のDSM（DSM-III-R）が診断の一貫性を効率的に保証したことを調べ，短い論文にまとめた。その結果，同じ機関で働いていて同様の診断的アプローチをする臨床家の間でさえ，問題が存在することが明らかになった。ウィノカーは誤った診断基準の解釈や誤解に特に注目した。そして，「“バイブル（聖書）”は私たちに行動を指示するかもしれないが，診断基準はそうではない。DSM-III-Rは以前よりもはるかに良い基準だが，完全というには程遠い」と結論を下した。この見解はDSM-5にもそのまま当てはまるだろう。

　筆を置く前に ，私の3冊の著書を翻訳してくださった訳者の方々に心から感謝を述べたい。私の考えが日本語に翻訳され，患者の診断や治療の一助となれることを光栄に感じている。

訳：高橋 祥友（筑波大学医学医療系 災害・地域精神医学教授）

◆参考文献
1）American Psychiatric Association．日本精神神経学会日本語版用語監訳．DSM-5　精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院；2014．

James Morrison氏
米国オレゴン健康科学大精神科客員教授，医学博士。『精神科初回面接』（監訳：高橋祥友．医学書院．2015），『精神科診断戦略――モリソン先生のDSM-5^®徹底攻略 case130』（監訳：松﨑朝樹．医学書院．2016），『モリソン先生の精神科診断講座』（監訳：高橋祥友．医学書院．2016）など，著書多数。精神医学的診断やDSM-5に関する考察や資料をウェブサイトでも公開している。