第34回臨床研修研究会開催

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　第34回臨床研修研究会が4月23日，奈良県文化会館（奈良県奈良市）にて開催された。天理よろづ相談所病院（太田茂院長）が幹事病院を務めた今回，「超高齢化社会を見据えた臨床研修」をテーマに，卒前・卒後の地域医療研修の実施の在り方や，新専門医制度開始に向けた現状について検討された2つのシンポジウムが企画され，280人の参加者が集まった。本紙では両シンポジウムの模様を報告する。

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地域医療研修では，何をどのように教えるべきか

太田茂院長

　地域や高齢者との関係が不可分な医療現場を前に，医師の卒前・卒後教育ではどのような地域医療研修が求められるか。シンポジウム「超高齢化社会と地域医療研修」（座長＝七条診療所・小泉俊三氏，奈良医大病院・赤井靖宏氏）に最初に登壇したのは高山義浩氏（沖縄県立中部病院）。「住民から支持される医療の実現」をめざす同院は，2012年に高齢者や終末期患者の在宅療養を支援する診療科を立ち上げ，地域の診療に初期研修医を同行させているという。氏は「自宅で生き生きと暮らす患者の姿を研修医が見れば，地域住民のニーズもおのずとわかる」とその意義を強調。研修医に，「退院後の在宅療養支援」「在宅療養を希望する終末期患者への緩和ケア」なども経験させることが臨床研修病院に求められる役割だと述べた。

　臨床研修の到達目標にある「高齢者」対象の医療はどう達成すればよいか。石松伸一氏（聖路加国際病院）は，高齢者医療の研修内容は，患者個人の老年医学的側面から集団や社会を含む公衆衛生，倫理的な問題まで広範にわたると解説し，「急性期病院の研修だけでは，退院した高齢者がその後どのように社会資源を用いて生活するかを理解するのは難しい」と指摘。慢性期やリハビリ，訪問診療，在宅医療などを含む幅広い研修が不可欠であり，併せて倫理的問題に対処できるプロフェッショナルとしての研修も実施することが重要との見解を示した。

　藤沼康樹氏（医療福祉生協連家庭医療学開発センター）は，自身の診療所に研修医を受け入れている経験から，診療所研修での指導上のポイントを例示した。患者のライフコースに焦点を当てた医療を経験させる，完全な参加型で診療に当たらせる，全てのスタッフに研修医へのフィードバックの機会を持たせるなど6点を披露。中でも，研修医には週3時間程度の自習時間を与え，毎日15分程度の指導医との振り返りの時間を設けることが，意味ある学びにつながると語った。

　世界の卒前教育における地域関連医学教育のトピックスを紹介したのは高村昭輝氏（金沢医大）。北米や豪州では，CBME（Community-based Medical Education）と呼ばれる，地域の予防やケアを重視した地域基盤型医学教育が実施されているという。また近年は，診療科と病期を横断して学ぶ北米発の実習方法LIC（Longitudinal Integrated Clerkship）が世界50か国で導入されていると紹介した。多数の患者の健康問題を，臓器横断的にランダムに対応する経験は，学習者の学習効果向上にも寄与するとし，海外の教育手法の長所を日本の卒前教育にも取り入れる必要性を提言した。

新専門医制度は地域医療に配慮

　シンポジウム「新専門医制度前夜」（座長＝奈良県総合医療センター・上田裕一氏，倉敷中央病院・福岡敏雄氏）では，新専門医制度開始に向けた現状が報告された。日本専門医機構の池田康夫氏は，新制度は医師の地域偏在を助長するとの懸念から「延期」の意見が出ていることを踏まえ，地域偏在を防ぐ同機構や各都道府県の取り組みの検討状況を報告した。各領域における採用専攻医数の激変を避ける方策として氏は，①領域・地域における専攻医数は過去3年間の平均採用数から検討，②大都市圏では基本的に現状を上限とする，③経年的に専攻医数の是正を行い，激変による混乱を避けることの3点を示した。新制度は医師の質担保とともに，地域医療に十分配慮した制度であると繰り返し強調した。

　内科専門医制度を準備する立場から発表した宮崎俊一氏（近畿大）は，従来の認定内科医研修との違いを紹介した。新たな研修プログラム体制は専門研修基幹施設の他，専門研修連携施設など複数施設で構成され，地域医療も重視した研修を実施する。修了要件のひとつとなる症例経験数については，主治医として200症例以上，内科領域70疾患群を経験する「到達目標」に対し，8割の160症例以上，内科領域56疾患群以上を受け持つことに緩和されているという。「事情により3月に研修が終わらない初期研修医への対応は」との会場からの質問に宮崎氏は，「場合によっては選考機会を増やし，個別の対応もあり得る」と語り，「安心してほしい」と呼び掛けた。

　外科専門医制度にかかわる北郷実氏（慶大）は，地域偏在の他に領域偏在に配慮した専攻医受け入れ定員数を決める行程を示した。日本外科学会はNCDデータを用い，指導医数から算出される定員と症例数から算出される定員を比較し，少ないほうの数を定員にする。その上で各領域と専門医機構が協議し，領域全体で調整する運びだ。地域医療・地域連携に向けては，大学病院や大病院同士の連携，領域別研修症例数の不足するプログラムへの連携施設調整などを実施していく予定だという。

　総合診療専門医の研修プログラムについては，草場鉄周氏（北海道家庭医療学センター）が解説した。研修の3パターンとして，大学病院を核とした「大学病院基幹型」，総合診療科の指導陣が充実した病院を核とする「地方センター病院型」，グループ診療体制が充実したクリニックを核とする「診療所基幹型」を提示。基本的には同一都道府県で施設群を構成し，専攻医の受け入れには上限があることを確認した。新制度開始以降の課題として氏は，「短期間で育成した総合診療の指導医が適切な教育を地域で提供できるか」「総合診療医の専門性を国民に伝えられるか」などを挙げた。卒前教育や初期研修から総合診療を学ぶ機会を拡大し，研修医が総合診療医の道を選べる環境整備も必要との見解を示した。