【特集】

　「研修医が2－3人1組となり，2年間の研修期間を通じて病院機能の改善活動や調査研究を行う」。全国屈指の人気研修病院である国立病院機構東京医療センターには，そんな一風変わったプロジェクト型のカリキュラムがある。「研修医プロジェクト」と名付けられたこのカリキュラムにおいて，研修医は試行錯誤を繰り返し，通常の研修とは異なる経験を積む。このプロジェクトの狙いは何か。研修医はそこから何を学ぶのか。研修医プロジェクトの活動を追った。

　緊急性の低い処方・手技の依頼，緊急入院時の連絡不備，カルテの重複。業務は煩雑で多忙を極め，仮眠時間の確保も困難になる。研修医にとって最も不満や不平が溜まりやすいのは，当直業務ではないだろうか。

　2013年度1年目研修医の石澤嶺氏も，そんな思いを抱いていた。ただし，指導医や研修医仲間に愚痴をこぼすだけでは済まされない。内科研修医当直業務に改善すべき点があると考えるならば，それはすなわち，「研修医自らが改善に乗り出す課題」になるのだ。

　とは言うものの，さまざまな問題点のうち何にフォーカスを絞ればいいのか，具体的にどのような介入をすべきかまではわからない。そこで，同期の研修医2人と共に，研修医対象のアンケートを実施し，内科研修医当直業務の問題点を抽出。指導医とも相談の上で，「内科研修医当直への緊急入院連絡の不備」「継続指示の入力の負担」について自ら介入することに決めた――。

プロジェクトの概要

　以上が，「研修医プロジェクト」の活動前半（主に研修医1年目）の一例だ。2年間にわたる研修医プロジェクトの流れは図1のとおり。まずは同学年の2－3人が1組となり，研究課題を話し合う。課題の決定に当たっては，研修中に感じた疑問や悩み，要望を抽出。プロジェクトの企画内容に具体的な制限はないが，以下3つのカテゴリーから選択することになる。

A）病院機能の改善活動……自院もしくは近隣コミュニティを対象に，医療サービスの向上につながる方略を立案し実践。その成果について報告する（例：「針刺し事故なくし隊」「救急外来待ち患者の診療待ちストレス軽減に向けた取り組み」）。
B）研究・調査……医療もしくは健康をテーマとした研究・調査を計画し，データの収集・分析を行い，その成果を発表する（例：「自院入院患者における疾患カテゴリ別の肺塞栓予防ガイドライン準拠度に関する調査」「研修医のやる気促進要因に関するインタビュー調査」）。
C）その他……医療もしくは健康に関連するテーマで，2年間の集大成として発表に値する活動。

図1　「研修医プロジェクト」の年間スケジュール

　次に，仮決定した研究課題に合わせてメンター（指導医）を依頼。さらに，研修プログラム委員会からのフィードバックも踏まえて，1年目10月末までにプロジェクトメンバーとメンター，研究課題が正式決定される。

　その後，研修医同士・上級医，コメディカルスタッフなどへの情報収集や院内マニュアルの確認を行った上で，目標・ゴールを設定。12月までに事業計画書を研修プログラム委員会に提出し，本格的に活動を開始。定期的（月1回程度をめど）にメンバー・メンターでミーティングを行いながら，研修医2年目の中間発表会（6月），研修修了発表会（翌年3月）に臨むことになる。2014年度の研修修了発表会においては，9つの演題（表）が出そろった。

表　2014年度研修修了発表会の演題

2年間の共同作業を通じて“支え合い”の精神を育む

　東京医療センターが「研修医プロジェクト」を始めたのは，2012年度のこと。それまで研修医による研究発表の場といえば，各診療科の指導者と共に学会で症例報告を行う程度で，それも研修医の自主性に任されていた。ある日の研修プログラム委員会にて，「これだけ多くの研修医が集まる病院なのに，学会発表だけではもったいない。研修医の力を引き出して，病院に何かを残すような取り組みがあってもいいのではないか」という声が挙がり，このプロジェクト型カリキュラムが生まれたという。

　臨床研修科医長の尾藤誠司氏は，研修医プロジェクトの教育効果を次のように語る。「ひとつの目標に向かって計画を立て，2年間という長期にわたり共同作業を行う。この経験によって，通常の臨床研修カリキュラムでは身につきにくい“支え合い”の精神が育まれる」。そのほかにも，同プロジェクトの導入によって，研修医と指導医のメンティ・メンター関係の発達，看護や事務など他部門との交渉技術の獲得などの効果も生まれた。

研修修了発表会での口演

3月の最終週，2年目研修医の研修修了式が研修医プロジェクト発表の場となる。各グループが2年間の活動内容をポスターにまとめ，修了式の1週間前に全職員に向けてポスターを公開。発表会当日は口演発表が行われる。指導医・コメディカルが発表を評価し，優秀グループが表彰される。

「介入」と「成果」を明確に

　冒頭の「内科当直の業務改善」における2つのテーマのうち，「内科研修医当直への緊急入院連絡の不備」への介入に関して，後半の活動を見ていこう。東京医療センターの場合，救急外来においては入院の決定やマネジメントの主体は後期研修医であり，内科当直の研修医を通さずに，救急外来と病棟のスタッフ間で連絡が行われることがしばしばあった。誰が内科研修医当直に連絡するのかも曖昧であり，結果的に診察や入院処方，継続指示などの遅延につながっている。そう“アセスメント”した石澤氏らのグループは，「緊急入院の際には，病棟上級医から内科研修医当直へ連絡する」という新たなルール（図2）を作成した。

図2　緊急入院の際の連絡ルート

それまでは，緊急入院の際の内科研修医当直への連絡を誰が行うのかが曖昧であったのを，「病棟上級医から内科研修医当直に連絡する」というルートに一本化した。

　ルールを作成するだけでは，研修医プロジェクトは完結しない。実際の運用に至るまでには，組織の運営上でどのような手続きが必要かを調べ上げる。今回は，最初に内科連絡会，次に当直連絡会にて立案・承認を得る必要があるとわかった。承認を得たら，今度は広報活動だ。院内メールや内科連絡会での周知のほか，ポスターによる啓発活動（写真）などを実施する。

写真　救急外来での啓発活動

左側のポスターは，「研修医プロジェクト」のメンバーから病棟上級医に向けて，内科研修医当直（内研）へのコールをお願いする内容。右側のホワイトボードに，その日のリーダー研修医とトリアージナースを書き込むようになっており，「入院決定時，リーダー／ナースに声を掛けてください」とのただし書きがある。

　さらには，こうした「介入」の「成果」も調査しなければならない。入院時連絡の有無について介入前後（2013年度／2014年度）の研修医を対象に調査したところ，入院時連絡の不備が減少し，一定の成果を挙げたことがわかった。

「不満」を「改善」につなげる

　「病院や研修プログラムに対する不平・不満を言うのは簡単だけど，実際に変えようとすると本当に大変だった」。2年間のプロジェクトを終えた研修医の感想だ。職種や部署を超えた調整・交渉など，通常の研修では経験しない難所にたくさん直面する。「こうした過程を経ることで，“病院はさまざまな職員に支えられている”という感謝の念を抱いてほしい。同時に，研修医自身が病院の改善活動や医療の質向上に取り組むことで，職員意識を育んでほしい」と尾藤氏は語る。

　2012年度に始まった「研修医プロジェクト」は，2期目（2013年度入職研修医）を終えたばかり。ミーティングの定期開催や計画進行などに改善の余地はあるものの，教育研修部長の矢野尊啓氏は「当院の組織文化・研修方針であるチームワーク・チーム医療にマッチしたカリキュラムを構築することができた」と手応えを感じている。

　“研修医ならでは”のフレッシュな視点や複数科ローテートによる診療科間比較は，指導医にはない，研修医の強みとなり得る。もし研修中に気付いた点があったのなら，仲間と共に「研修医プロジェクト」を始めてみてはいかがだろうか。

教育研修部の尾藤氏（左）と矢野氏

研修医とメンターに聞く「研修医プロジェクト」の実際 “多角的な視野と交渉力”を身につける ――研修医プロジェクトを終えて，どのような学びがありましたか。 小池　私は，当院におけるEMコール（院内急変があった際に利用される院内放送）の問題点の解析と有効活用をテーマにプロジェクトを始めました。最初は研修医や救命センター医師・看護師を対象としたアンケートを実施したのですが，さまざまな意見が出て，自分自身の視野が広がったのは収穫でした。 　一方で，改善したい点が多すぎて，焦点を絞るのは難しかったです。焦点を絞っていざ動き出そうという段階になっても，実際にどうアプローチしていいのかがわからない。そこはメンターの鈴木先生にサポートしていただきながら乗り切りました。 石澤　私のテーマは内科研修医当直の業務改善なので，EMコールと比べれば当事者は少なくて，せいぜい初期・後期研修医ぐらいかと思っていました。でも実際は，内科緊急入院の業務を改善しようとすれば，内科連絡会や当直連絡会などの場で承認を得る必要がある。院内ルールの作成・変更がどのように行われているかを知ると同時に，変更の手続きを実行できたのが学びでした。 ――指導医の立場から，研修医プロジェクトのメリットは何でしょうか。 林　プロジェクトの初期段階では，病院や研修プログラムに対する不平・不満から話が始まることが多いのですね。でも，そこから視野を広げて，「指導医やコメディカルなど他の病院職員はどう考えているのだろうか」「システムとして改善するにはどうしたらいいか」というところまで考える必要がある。研修医プロジェクトを通じて，多角的に，かつ主体的に問題を考える経験を積める点がまず挙げられます。 　そして実際に改善計画を実行する段階が最も難しいところです。ほんの少し変えるくらいのつもりでも，他職種と交渉したり，場合によっては病院幹部にプレゼンテーションしたりする場面が出てきます。そこで今度は交渉力が問われます。 鈴木　交渉力は，医師として大事なスキルですね。初期研修医と違って，後期研修医になった途端に他職種や他施設との交渉が増えます。私自身は後期研修医になった当時にそのギャップをすごく感じて，振る舞い方がわからず苦労した経験があります。初期研修医のうちに交渉の場に慣れておくだけでも，だいぶ違うはずです。 　また，当院はスーパーローテート方式なので4－8週間と細切れの研修が続きます。その中で，2年間継続して同じ指導医と研修医のチームでコミュニケーションを継続するというメンタリング関係も利点になると感じています。 ――ありがとうございました。 左から，研修医の石澤嶺氏と小池和成氏，2人のメンターを務めた鈴木亮氏と林哲朗氏

独立行政法人国立病院機構東京医療センター（武田純三病院長）
東京都目黒区において780床を有し，高度専門医療と地域医療の特徴を併せ持つ。研修方針の柱はプライマリ・ケア，チーム医療，全人的対応，将来への継続性。臨床研修制度の見直しによる研修プログラム弾力化後も，精神科や産婦人科を含むスーパーローテート研修を継続している。1－2年次臨床研修医は61人在籍（2015年4月現在）。