Medical Library　書評・新刊案内

誰も教えてくれなかった　乳腺エコー

何森　亜由美　著

《評　者》植野　映（筑波メディカルセンター病院ブレストセンター長／専門副院長）

正常像を理解することで癌を早期に的確に発見できる

　本書の題目は『誰も教えてくれなかった　乳腺エコー』となっているが，この題目をそのまままともに受け取ってはいけない。これは著者の謙虚な姿勢から付けられた題目である。本来であれば『誰も知らなかった　乳腺エコー』が本書の題目に付けられるべきかもしれない。今まで著者の発表を拝読・拝聴し，意図するところはおおむね理解はしていたが，本著を通読することにより，さらにその理解が深まった。ここに収められた内容は単に独学で学んだ診断学ではなく，新しく切り開いた乳房超音波診断学の話である。

　腫瘤像を形成しない乳癌の存在は，1980年代より報告されてきた。それを診断するに当たり日本超音波医学会とJABTS（日本乳腺甲状腺超音波医学会）では，腫瘤性病変と非腫瘤性病変とに分類して，多くの研究者がその読影能力の向上に努力をしてきた。著者はその中の一人である。

　非腫瘤性病変はいくつかに亜分類され，その中の斑状等エコーは若年者の正常乳腺と非浸潤性乳管癌をはじめとする乳管内増殖性病変のときに認められる。しかしながら，この斑状等エコーが何を意味しているのかについては，いまだに解明されていなかった。そこに着目し，著者は超音波画像と組織とを対比し，それが何であるかを新しく発見したのである。方法は，乳癌の乳管内成分を世界で初めて超音波で検出した角田博子先生（聖路加国際病院放射線科）と同じ手法を採用している。標的部位の超音波画像を少しずつ角度変化させて断層像を複数枚にわたり撮影し，組織標本と合致する画像を見つけてその組織がどのように超音波で描出されるかを探ったのである。本著にはその結果が詳細に記された。

　著者は，小葉，乳管のサイズから見て等エコー域が大きいことに疑問を抱き，組織像を前述した方法で綿密に観察した。その結果，小葉外間質には浮腫状のものと線維組織の多い周囲間質があることを発見し，管状等エコーは乳管と周囲間質，斑状等エコーは小葉と周囲間質からなるといくつかの論文で報告してきた。その結果は私も含めて誰しもが想像だにしなかった。みんなが知らないから“誰も教えられなかった”のである。そして，浮腫状の間質が加齢とともに脂肪に置換されても後方散乱が起こり，乳腺のエコーレベルが保たれることをも音響学的に理論付けたのである。

　これらの理解をもとに，正常構造からの逸脱をとらえて癌を早期に的確に発見することができると本書では解説されている。

　乳管の所見は，Teboulらにより『Atlas of Ultrasound and Ductal Echography of the Breast』に詳細に記述されている。著者の解説はそれよりもさらに踏み込んだものだ。Teboulの書と併せて読むと面白いであろう。

◆参考文献
M. Teboul, et al. Atlas of Ultrasound and Ductal Echography of the Breast. Blackwell Science Ltd ; 1995.

B5・頁168　定価：本体5,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01938-5

内視鏡下鼻副鼻腔・頭蓋底手術
［3DCT画像データDVD-ROM付］
CT読影と基本手技

伊藤　壽一　監修
中川　隆之　編

《評　者》岡野　光博（岡山大准教授・耳鼻咽喉・頭頸部外科学）

3DCTデータを操作しながら読み進められる画期的な書

　待ち望まれていた内視鏡下鼻副鼻腔・頭蓋底手術の新刊書である。本書は京大耳鼻咽喉科・頭頸部外科教授の伊藤壽一氏によるご監修の下，中川隆之氏が編集を務められ，同大で行われている手術解剖実習の講師陣が執筆されている。手術解剖実習で得られた知見などを基に，内視鏡手術を行う上で知っておきたい新しい知識やテクニックを余すところなく伝えている。

　本書の最大の特徴は，付録のDVD-ROMに収められている5例のcadaverのCT画像データを閲覧・操作しながら読み進めることができる点であろう。言うまでもなく手術を行う上での基本は局所解剖の理解であり，内視鏡下鼻副鼻腔・頭蓋底手術においては術前CTの適切な読影が大切である。本書の構成はDVD-ROMに収められている5例のCT読影および解剖が中心となっており，本書に掲載されている図の多くはDVD-ROMに収められている5例を用いている。5例のファイルを開き，「i-VIEWワンデータビューアー」で画像を「クルクル」回して，図と同じスライスがヒットしたときは楽しく，前後左右上下に「クルクル」することで解剖の理解が進む。手術書のみならずあまたある耳鼻咽喉科学関連の教科書の中でも，ここまでCT画像データを読者自身が詳細に操作できる書物はあまりないように思う。「面白くて，ためになる」企画がなされている。

　本書は5章から成っている。前半の3章（(1)セットアップ，(2)基本操作，(3)鼻副鼻腔炎に対する手術――基本編）がベーシックコースで，後半の2章（(4)鼻副鼻腔炎に対する手術――応用編，(5)頭蓋底手術における鼻副鼻腔操作）がアドバンスドコースととらえることができる。200ページを超える手術書であるが，これから内視鏡下副鼻腔手術（Endoscopic Sinus Surgery ; ESS）を始めようとする若手の医師にはまず前半の3章（約100ページ）を通読されることをお薦めする。特に構造が複雑な前頭洞周囲の解剖・CT読影・手術手技には詳しい解説がなされており，ドレナージルート開放による前頭洞手術について理解を深めることができる。

　経験で得られた知識や知恵を言葉，特に文字に残すことは案外難しい。本書は執筆者の豊富な手術経験を惜しみなく伝えており，内視鏡下鼻副鼻腔・頭蓋底手術の初心者のみならず，経験者にとっても有益な情報が多く記されている。「蝶形骨洞粘膜は易出血性である」や「鼻中隔での嗅糸確認を行う」（前頭蓋底手術）など，特に各セクションの冒頭に箇条書きで記されている“Point”には膝を打つ知識や知恵が記されている。また，本文中の「悩まされることがある」との表現は，「悩まされた」と同義であろう。苦い経験とその対処を若い世代に伝承しようとする編者らの強い意志を感じる。

　本書で編者は「本書を基本として，独自の手術手技やコツを開発してください」と述べている。副鼻腔炎に対する内視鏡下鼻内副鼻腔手術のプリンシパルは副鼻腔の換気と排せつ路（ドレナージルート）の作製および粘膜保存であり，世界共通である。一方，そのための術式には本書で紹介された手技以外にもarea managementなど多くの優れたテクニックが考案されている。本書は，術者自身のテクニックを確立するための教科書の一つとして，あるいは体得したテクニックをブラッシュアップするためのテキストとしても座右の書となろう。

A4・頁236　定価：本体12,000円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01972-9

神経眼科学を学ぶ人のために

三村　治　著

《評　者》若倉　雅登（井上眼科病院名誉院長）

読みやすく簡潔でありながら新しい情報にも意を払った臨床の幅と深さを増す一冊

　日本広しといえども，神経眼科の大看板を掲げた主任教授のいる教室は，現在兵庫医科大学しかない。その人，三村治教授が八年をかけて渾身の神経眼科学の教科書を上梓した。

　視覚は眼球だけでは成り立たない。対象物に視線を合わせて明視するという瞬時の作業は脳と眼球の共働で行われ，このときに，眼球運動，調節や瞳孔の運動が生じている。こうして適切に網膜に入力された視覚信号は視路を経て，大脳皮質視覚領に到達し，さらに高次脳へ至って情報処理される。神経眼科とは眼球そのものだけでなく，それと共働作業をしている大脳皮質や脳幹，小脳も含めた視圏で，視覚に関する生理，病理をとらえる学問で，その源は20世紀前半にある。その後の一世紀の間に，神経学を支える学問群の目覚ましい進歩とともに，神経眼科はおびただしい臨床経験をした。三村教授は，日本の神経眼科学の草創期メンバーである井街譲，下奥仁，兵庫医大両教授の下に学び，1998年に第3代教授に就任した。この経歴からも，日本で最も豊富な神経眼科の臨床経験を有した現役医師かつ教育者であることが知れる。

　本書はこうした背景の中で著された集大成で，今日の臨床神経眼科学の一つの到達点を示した歴史的著書といってもよいだろう。しかも単著である。多数の著者による共著がどうしても統一性に欠け，時に専門的すぎたり，重複や欠如項目が出やすい弱点があったりすることからも，単著は読者としては望ましい形である。ただ，広い範囲を一人だけでカバーしなければならない単著は，その重圧と費やされる時間の膨大さから避けたいのが人情である。それをやってのけた三村氏にまず敬意を表したい。

　最近は字数を減らしイラストなどで目に訴える手軽な教科書が好まれるあまり，通り一遍の説明に終わり，深みが追究されていない書が多い。そんな中で本書は，読みやすい簡潔な記述法を用いながらも，新しい情報にも十分意を払った一冊になっている。例えば抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎や鼻側視神経低形成に独立した項目を与えたり，最近次々と発見されている眼底所見の乏しい網膜疾患を「視神経疾患と間違えやすい網膜疾患」として取り上げたりしているところなど，類書には見られない慧眼である。

　しかし，三村氏の長年の臨床経験の成果が最も顕著に表れているのは，「眼瞼痙攣」「甲状腺眼症」「重症筋無力症」の三項目であろう。それぞれの疾患に，5，7，9ページを割き，文献的記載だけでなく，症例を多数診てきた者でなければ気付かない内容が含まれ，本書を特長付けている。この三項目は眼科医がもっと理解を進め，積極的に扱うべき疾患だと評者もずっと思ってきただけに，わが意を得たりである。

　神経眼科に関心のある眼科医，神経内科医，脳外科医らにとっては，座右に置いて大いに価値のある書である。神経眼科の問題は，眼科臨床の中に平気でずけずけと入り込んでくるので，厄介に思う眼科医も多いようだが，本書を読めばそれは杞憂に帰し，むしろ臨床の幅も深さも増すことになろう。そういう意味では，とりわけ一般眼科医にお薦めしたい一冊である。

B5・頁288　定価：本体9,000円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-02022-0

はじめての心電図　第2版増補版

兼本　成斌　著

《評　者》福田　恵一（慶大教授・循環器内科学）

セルフアセスメント問題とセルフチェックで力がつく心電図入門書

　心電図を初めて勉強する者は，心臓の電気活動がどのように心電図の波形になるのか，なかなか理解し難いものである。また，心電図学の入門書は多く，どの本を勉強すべきであるのかわからない。結局は心電図の本を読破できずに，何となく苦手としている者が多いのではないだろうか？

　本書はわれわれの研究室の大先輩である兼本成斌先生が，多くの臨床経験と長年の学生教育を通して書き上げたロングセラーとなる心電図学入門のための名著である。このため，心電図の取り方から始まり，心電図波形の呼び方，誘導法，心筋の興奮と心電曲線という基礎中の基礎から容易に学べる特徴を有している。本書を読んでいるうちに心電図の波形がどのように構成され，その波形の異常がどのような疾患と結び付いているのか，自然と頭に入る仕組みとなっている。読者は「心電図は難しい」などの意識を持つ前に本書を通読することができるので，心筋梗塞や不整脈の心電図を容易に理解できるようになっている。心筋梗塞の部位と心電図の対応も初学者には頭を悩ませるものであるが，本書を読めば心臓の解剖学的位置と3本の冠動脈の走行，心電図の電極の位置が理解できるようになり，むしろクイズのように判読するのが楽しくなる。

　不整脈も心臓の解剖と電気的興奮の旋回の仕組みがわかるまではなかなか慣れ親しむことができないが，ひとたび理解してしまうと後は頭の体操となる。そのために，兼本先生は随所にセルフチェックを設けている。このセルフチェックを上手に利用してもらえば，一歩一歩理解の範囲を広げることができ，いつの間にか力がつくように構成されている。また，本書の特徴にセルフアセスメント問題が付いていることが挙げられる。この問題を解きながら，わからない部分は本書に戻って読み直し，また問題を解くというように進めてもらえれば，必ず心電図の読影は上達する。国家試験の問題はもちろんのこと，通常の日常臨床で遭遇するほとんどの心電図はできるようになるであろう。

　本書は初版から25年の月日が経つが，その間に心電図学が進歩し，新たな疾患概念も登場した。この間，兼本先生は一貫して遺伝性QT延長症候群，Brugada症候群，カテコラミン誘発性多形性心室頻拍，QT短縮症候群，不整脈源性右室心筋症などの新しい概念に関しても，常に加筆・修正され，本書が新たな学問的進歩を取り込んだ時代に即応した最新の教科書に徐々に変化してきている。ペースメーカーの領域の進歩も目覚ましいものがあるが，これに対しても多くの内容が追記されている。これは，兼本先生が常に本書を入門書であると同時に，最新のものを届けたいという熱意の表れと思っている。

　兼本先生が現職で教鞭を執られているときには厳格な先生であったと伺っているが，本書は何事にも几帳面な先生の性格を反映し，隅から隅まで細々とした配慮がなされている。この細かな配慮が本書をロングセラーとして多くの読者を惹きつけた理由であると考えている。これまでも多くの先生方がこの本を読んで優れた医師に育っていった。私は次世代の医学を担う医学生，初期臨床研修医が一人でも多く，本書を利用することにより，ぜひ心電図を得意の領域にしてもらいたいと願っている。

B5・頁360　定価：本体4,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-02024-4