患者本位の医療を実現するために

第9回医療の質・安全学会学術集会開催

　第9回医療の質・安全学会学術集会が11月22－24日，高久史麿大会長（医療の質・安全学会）のもと，「患者本位の質・安全を追求する21世紀医療システムの構築に向けて」をテーマに開催された（会場＝千葉市・幕張メッセ国際会議場）。本紙では，医療者の超過勤務，若手医師の質改善活動について議論した2つのシンポジウムの模様を報告する。

医療者自身の健康が患者の安全につながる

高久史麿大会長

　まず，濱口桂一郎氏（労働政策研究・研修機構）が，日本人の労働時間に対する意識の変化について概説。1911年，長時間労働による健康被害から女子年少者を守るために制定された工場法によって，日本で初めて労働時間の規制が行われた。戦後制定された労働基準法で男女共に労働時間の上限が設けられたものの，同法36条に基づき労使協定を結び，届け出を行えば労働時間を延長できたため，長時間労働問題の焦点は，労働者の健康被害ではなく賃金の有無に移行してしまったと指摘。近年，過労死など労働災害の増加により，発生後の補償ではなく予防をめざす動きが出始めたことを受け，氏は，工場法に立ち返り，“労働者の安全と健康を守る”という観点で労働時間を見つめ直すべきだと呼び掛けた。

　勤務医の健康状況を報告したのは，保坂隆氏（聖路加国際病院）。日本医師会による医師約4千人への調査の結果，スクリーニングテストで約12人に1人が抑うつ状態，約50人に1人がうつ病に該当したという。また，同僚に知られたくないなどの理由から，自身の体調不良を周囲に相談しない傾向も浮き彫りになり，職場でのストレステストに正しく答えていない医師も多いのではないかとの懸念も生じた。また，抑うつ状態と睡眠時間に強い負の相関があったことに触れ，ストレス状況を把握するためには睡眠に関する複数の質問が有用になり得ると分析。抑うつ状態では集中力・思考力・決断力が低下し，重大な医療事故につながりかねないことから，メンタルヘルス面のサポート体制の充実を求めた。

　「笑顔で働くには，“働きがい”と“働きやすさ”が大切」。こう話したのは薬剤師の古川裕之氏（山口大大学院）。2012年の診療報酬改定以降，薬剤師の病棟薬剤業務への取り組みが積極的に行われているが，限られた人員でさらなる業務をこなすことに負担の増加を危惧する声もある。そこで氏は，病院勤務の薬剤師を対象に“働きがい”と“働きやすさ”に関するアンケートを実施。その結果，以前と比べ超過勤務は増加傾向にあるものの，多くの薬剤師が病棟業務に働きがいを感じていることがわかった。その一方で，世間ではストレスや悩みを抱えた医療者が自分で使うために鎮静剤や麻酔薬を盗む事件が発生していることに触れ，超過勤務の増加などによるストレスを軽減するためにも働きやすい環境作りを呼び掛けた。

　奥裕美氏（聖路加国際大）は，日欧の看護師の働き方の違いについて説明した。欧州では基本的に超過勤務は行われていない。その理由として，(1)労働時間の法規制の厳しさ，(2)労務管理に関する知識の浸透，(3)他職種との業務分担，(4)日勤・夜勤が選択できること，(5)プール制による代替スタッフ確保，(6)文化・風土・価値観の違いを挙げた。氏は，職場環境の整備を進めるとともに，プライベートの時間を犠牲にしてでも超過勤務を行うことを美学と考える価値観を変えていく必要があると訴えた。

　最後に相馬孝博氏（榊原記念病院）が，疲労に関する研究を紹介した。米国ペンシルバニア大の研究によると，1日12時間以上の勤務や週40時間以上の勤務，通常シフト後の予定外の超過勤務が続くと，エラーが起きやすくなるという［PMID: 15318582］。また睡眠不足時は，アルコール摂取によって活動性が低下している状態に近く，夜勤開始24時間後は酩酊初期（血中アルコール濃度0.11％）の状態に匹敵する［PMID: 9230429］と報告。自身の状態を把握するチェック項目として「HALT（Hungry, Angry, Late, Tired）」を紹介し，この状態のときはHALT（止まること）が必要であり，患者の安全を守るためにも自身の疲労に自覚的であるべきだと述べた。

若い医療者が主体的に質改善活動に取り組むには

　「医療の質」の概念やその向上といった話題は，医学生や若手医師にとってはなかなか身近に感じにくい。シンポジウム「若手医師の質改善教育を考える――諸外国の動向と教え教わる若手の試み」（座長＝国保松戸市立病院・遠藤英樹氏）では，若い医療者がいかに主体的に質改善活動にかかわり，臨床実務と両立させていくかが議論された。

　まず，一原直昭氏（米国ブリガム・アンド・ウィメンズ病院）がイントロダクションとして“医師としての資質”を育てるための欧米各国の手法を紹介した。例えばカナダでは，学部教育から生涯教育まで全面的に適用される「CanMEDS」という枠組みで，プロフェッショナルとしての医師が果たすべき責務や行動基準を具体的に規定。英国では「Good Medical Practice」という行動規範で，患者との信頼関係を築くための原則が「医師の義務（Duties of a doctor）」として明記されているという。氏は，医療の在り方が“技”や“徳”を積み，患者と一対一の関係を築く伝統的なかたちから，社会制度に組み込まれたものへと変わる中で，医療の提供者の資質にも“社会への視点”が必要と提言した。

　続いて三氏が，質改善活動の実践例を紹介した。座長の遠藤氏は，自院の救急科をローテートする研修医に向け，毎日使えるチェックリストを作成。日常業務に手軽に組み込める，コミュニケーションツールになるなどチェックリストのメリットを挙げる一方，持続性や結果の可視化を課題とした。

　飯塚病院では20年以上前から全職員を対象に質改善の実践・教育活動に取り組んできたが，医師の参加はまれだったという。同院緩和ケア科の柏木秀行氏は，院内の改善推進本部と共同で研修医向けの短時間の質改善教育カリキュラム「Kaizen Quick Seminar」を開発。同科をローテートする初期・後期研修医の必修科目としたことを報告した。

　最後に佐久総合病院の嶋崎剛志氏が，新たに設立された救命救急センターにおける研修医によるM＆Mカンファレンスの取り組みを紹介。新設の施設で，研修医が主体となってシステムやルールを構築していく上で一定の成果を挙げたとしつつ，定例化・継続といった課題にも言及した。