【寄稿】

チームステップスの感染対策への応用

中澤 靖，海渡 健（東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部）

　医療事故の防止には，個人の認識や意識の向上のみに頼っていては限界がある。米国では航空業界，軍隊，原子力分野等の協力を得て約20年間にわたり積み重ねられたエビデンスから，コミュニケーションの円滑化によるチームワークの改善が事故の減少につながることが示された。このような航空事故等の分析を応用し，米国防総省とAHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality；医療品質研究調査機構）は2005年，チームステップス（Team STEPPS；Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety）という行動ツールを作成した^1）。

　これは「医療の成果と患者の安全を高めるためにチームで取り組む戦略と方法」と訳され，良好なチームワークを形成することで医療事故を減少させるために有効なフレームワークとされている。チームワークの要素は大きく4つに分けられ，それぞれにおいて現場で使いやすいツールが示されている（表）^2，3）。

表　チームワークの要素とツール2）

なぜ，感染対策にチームステップスを用いるのか

　感染対策は，手指衛生や個人防護具の使用等，日々の基本的な動作の積み重ねである。医学的知識としてそれらが必要であることはスタッフに理解されていても，その遵守は個人の認識や意識に左右され，高いレベルで遵守させることが難しい。部署ごとに感染対策上の問題点を共有し，全てのチームメンバーが部署全体における感染対策のパフォーマンスの向上に努めようとする組織文化の醸成が，感染対策にも有効であると考える。後述するように，実際には感染対策の具体的な場面，例えば(1)標準予防策の遵守率向上，(2)職員の健康管理，(3)アウトブレイクの拡大防止等に，チームステップスの要素である「コミュニケーション」「状況観察」「相互支援」の考え方が適応できる。

　なお，米国では既にAHRQが中心となって，チームステップスと同様の要素を含むCUSPを感染対策に取り入れ展開している。カテーテル関連血流感染においてはチェックリストを使い，多施設でその発生率を減少させるなど成果を挙げている。

チームワークでアウトブレイクを防ぐ

　慈恵医大の医療安全管理部門では以前からチームステップスを導入している。筆者（中澤）も，2013年米国での研修でマスタートレーナーの資格を取得した。当院では，チームステップスのツールの一部を組み合わせて感染対策に役立てるため，昨年から以下のような取り組みを始めたので紹介する。

(1)標準予防策の遵守率向上（状況観察，相互支援）
　当院では，チームステップスの要素「状況観察」のツールの一つである「クロスモニタリング」を標準予防策の遵守率向上に役立てている。クロスモニタリングとは，チームメンバーが遵守できていないときに他のメンバーが助言することで，チームにセーフティーネットを構築するというものである。

　手指衛生は感染対策の基本だが，手指衛生の遵守率には個人差がある。医師の遵守率が悪いなど，職種間の格差もある。いくら病棟全体の遵守率が高くても，一部に低値の個人が存在すればそこから院内感染が発生する可能性がある。当院では“できない個人”に対して周囲のスタッフがクロスモニタリングし,的確にフィードバックを実施することで，チーム全体のパフォーマンスが向上することをめざしている。

　クロスモニタリングとフィードバックは感染対策のOJTとして以前から行われてきたことである。しかしチームステップスでは，指摘する側，される側の双方が「アドボカシーとアサーション」（患者の擁護と，スタッフの上下関係や職種の違いを越えて敬意を持って指摘すること）の重要性を理解して実施されるものであり，適切な指摘をされて“逆ギレ”するようなことがあってはならない。

(2)職員の健康管理（状況観察，相互支援）
　当院では，職員がインフルエンザの流行シーズンに具合が悪いまま働いてしまうということが起きていた。これを防止するため職員教育でクロスモニタリングとフィードバックを使っている。すなわち病棟で具合の悪いスタッフを見かけた場合に，受診や休むことを積極的に勧めることである。具合の悪いまま職員が働いてアウトブレイクの発生源となることを予防できる。

　なおチームステップスでも体調や能力に対する評価が医療事故防止のための必須項目とされ，「I’M SAFE チェックリスト」という自己観察ツールがある。

(3)アウトブレイクの拡大防止（気付きの発信と情報共有）
　まず，下記にシナリオを提示する。

　これは，チームステップスのアドボカシーとアサーションの考え方に基づき，看護師の積極的な「気付きの発信」（当院ではこれを「スピークアップ」と称している）により，早期にアウトブレイクの対応ができているシナリオである。このような対応には，普段から周囲のスタッフがお互い尊敬し合い，気付きを真摯に受け止める雰囲気が醸成されている必要がある。もし受け入れられない場合でも，患者のために必要であることが明確なら，「2チャレンジルール」や「CUS」というチームステップスのツールを適宜使って強く訴えることも考慮される。

　現場で臨時に開催されるごく短時間のミーティングである「Huddle」は，現場のスタッフの誰かがリーダーシップをとって開催し，発生した下痢患者についてチームでアセスメントして，必要なら検査の結果を待たずに隔離するなど早期の感染対策を打つことを目的とし，アウトブレイク防止につながる。

　当院では全職員に対する講習会において感染性胃腸炎の事例でシナリオを提示し，ビデオで実際の場面をイメージさせながら，どのようにチームステップスが使えるかを教育している。管理者の研修でもアウトブレイク事例のシナリオを用いたグループワークを行い，どのタイミングにどのツールを使えば防げるかを解説し教育している。

チームステップスはどの施設でも導入可能

　チームステップスは，導入に際し費用を支払う必要がなく，どの施設でも導入可能である。ただし，数年をかけて導入するものと理解していただきたい。事前準備として施設自体に危機意識を持ってもらうことや，施設におけるニーズをアセスメントすることが必要になる。そして部署ごとに医師などを含めた導入チームを作ることが推奨されており，前述したようなシナリオ教育やビデオを使いながら訓練を実施していく。必ずしも現場のスタッフがチームステップスについて全てを知る必要はないが，チームワークの重要性の理解のためにチームステップスの全体像を知っておくことは有用であろう。

　感染対策のみならずさまざまな医療施設の持続的改善の基礎として，チームワークの醸成が必要であり，チームステップスの考え方は有用である。もちろん，米国とわが国では医療事情が異なる。チームステップスをそのまま導入するというよりも基本的な考え方を理解し，その良いところを自施設に合った形で取り入れていくというのが現実的だと考える。

◆参考文献／URL
1）住吉蝶子．TeamSTEPPSが医療にもたらすもの．週刊医学界新聞第2848号（2009年9月28日付）
2）AHRQウェブサイト．Team STEPPS2.0
　http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps/instructor/fundamentals/index.html
3）落合和徳，海渡健編集．チームステップス［日本版］医療安全――チームで取り組むヒューマンエラー対策．メジカルビュー社；2012年．

中澤靖氏
1990年慈恵医大卒。92年同第二内科（現腎高血圧内科），2001年同感染制御部所属。08年より現職。10年慈恵医大感染制御部講師。私立医科大学病院感染対策協議会事務局長を務める。

海渡健氏
1983年慈恵医大卒。同大大学院進学後，第二内科入局。その後中央検査部，臨床検査医学講座勤務を経て，現在同大附属病院医療安全推進室室長,中央検査部診療部長を務める。