【interview】

抗菌薬を知って，正しく使いこなそう
細川 直登氏（亀田総合病院臨床検査科・感染症科部長／地域感染症疫学・予防センター長）に聞く

　抗菌薬には多くの種類があり，その使い分けは難しい。共通のスペクトラムを持つ薬剤の場合にどちらを選択すればよいのか，なぜブロードスペクトラムな抗菌薬を処方していてはいけないのか。本紙では，『“実践的”抗菌薬の選び方・使い方』（医学書院）の編者である細川直登氏に，根拠を持って抗菌薬を使用していくために押さえておきたいポイントを聞いた。

なぜ，使い分けなければならないのか

――本書を出された背景には，抗菌薬の選び方や使い方に対してどのような問題意識があったのでしょうか。

細川　臨床現場において，各抗菌薬の違いを理解した上での使い分けができていないと感じていたことが大きいですね。抗菌薬は多くの種類がありますが，これまでは“菌を殺す薬”として全てひとくくりにとらえられることが多かったのです。

――なぜそのようなとらえ方がされてきたのですか。

細川　日本には臓器にかかわらず感染症を一手に引き受ける感染症科が少なく，各診療科でよく使用される抗菌薬も限られています。ですから私もそうでしたが，医師になって習慣的に使用されている抗菌薬の使い方だけを先輩から見よう見まねで学び，その薬を使う理由そのものはあまり考えられずにいたためではないでしょうか。

　また，学生のころに各抗菌薬の違いや臨床的な使い分けを体系的に勉強する機会がないことも問題だと思います。

――使い分けがされていないことで起こる問題は何でしょうか。

細川　どの抗菌薬を処方すればよいかわからず，治療失敗を恐れてブロードスペクトラムな抗菌薬を安易に処方し続けていると，耐性菌の出現が避けられません。ブロードスペクトラムな薬を使ってもとりあえず患者さんは治ってしまうので，こうした負の側面は見えにくいかもしれませんが，抗菌薬治療においては，目の前の患者さんだけでなく，菌を相手にしているという意識を持ってもらいたい。耐性菌が増え続ければ，将来の患者さんを治療できる薬がなくなってしまうことになりかねません。そうならないよう，抗菌薬の使い方の基本を知って治療に臨んでほしいと思います。

リスクの回避を優先してきた日本の抗菌薬治療

――個々の薬の使い方にも問題はありますか。

細川　最近ではずいぶん改善されてきていますが，かつては海外と比較して日本の抗菌薬の保険適応量は少なく設定されており，規定の量を使用しても効かないという事態がしばしば起きていました。同じ薬であっても，日本では1日に認められている投与量や回数が海外より少なかったのです。

　例えば，日本の添付文書ではセフェム系の薬は，1日4gまでと上限設定されているものが多いのですが，海外だと2gを3回，1日6gです。

――それでは2gぶんは保険を通らないことになりますね。

細川　その通りです。ですから実際には，添付文書を超える用量を使うか，添付文書に記載されていない用法を用いなくてはなりません。

　日本で1日に使える4gを4回に分けて投与し，血中濃度をシミュレーションしてみたところ，海外で使われている2g×3回と同程度の効果が得られることがわかりました。ですから，どうしても4gで処方しなくてはいけない場合には，回数を増やして1gを4回投与するといった工夫があります。

――日本人の体質に合わせて，投与量が設定されているということでしょうか。

細川　いえ，われわれと体格が似ている他のアジアの国々では欧米と同等の量が使用されていますから，人種や体格は問題ではないと思います。

　抗菌薬を選ぶときには感受性検査の結果を見るのですが，日本では主に米国のCLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute；米国臨床検査標準委員会）で設定された規準を使用しています。この規準は米国で定められている量を投与して得られる血中濃度を基に，感受性あり／なしが判定されていますから，そもそも日本の投与量では有効性が保証されないのです。

――では，海外の基準を用いているにもかかわらず，日本ではなぜ投与量が異なるのでしょうか。

細川　近年注目されてきた薬理学的特性を考慮するPK-PD（Pharmacokinetics/Pharmacodynamics）理論に基づいた投与設計が行われてこなかったためではないかと思います。そして薬の効果を得るというより，副作用を起こさないようにすることに重きが置かれたためではないでしょうか。

　でも，本当に安全性を重視するならば全く使わないほうが安全でしょう。使わなければいけないのだから，それならば薬理学的に有効な範囲で，副作用のリスクをしのぐような効果を得られる投与設計をすべきではないかと思います。

副作用を恐れて投与量を減らすのは，得策とは言えない

――それでも投与量を増やすことに対して不安を抱く方はいそうですね。

細川　抗菌薬は微生物を標的にするという点で，他の薬と大きく違います。

　他の内科の薬は，投与した人間の体の機能を調節するものですから，過剰に投与すると作用が出過ぎてしまいますよね。ですが，抗菌薬は患者さんの体内にいる微生物を殺す薬なので，投与した患者さんには影響を及ぼさないのが基本であり，他の薬と比較して極めて毒性が低いものが多いのです。

　例えば，βラクタム系薬の作用機序は細胞壁の合成阻害ですが，人間の細胞には細胞壁がありませんから，細胞壁を持つ細菌だけがターゲットとなる。つまり，非常に選択毒性が高く，有効性と安全性のバランスに優れると言えます。

――薬の特性として，副作用が起こりにくい，と。

細川　はい。そのため，副作用を心配して投与量を少なくする必要はあまりないと思います。βラクタム薬の一番怖い副作用はアナフィラキシーですが，これはアレルギーなので少量でも出る人は出てしまうし，出ない人はいくら投与しても出ません。そういう意味でも投与量を抑えて副作用を減らそうという発想は，抗菌薬の特徴に鑑みるとあまり良い方法ではない印象を受けます。

感染臓器と微生物を意識する

――では，微生物が標的になることを踏まえた上で，抗菌薬とうまく付き合っていくためのコツはありますか。

細川　正しく抗菌薬を選ぶために，必要な知識は2つだけです。1つは，どの微生物がどの臓器に感染症を起こすのか，感染臓器と微生物の関係を知ること。もう1つは，その微生物を治療するときの標準的な抗菌薬を知ることです。

――その2つだけでいいのですか。

細川　わかりやすいでしょう？　感染症の診断と治療を行うには，どこの臓器が感染しているかを調べるのが第一です。各臓器に感染する微生物は決まっているので，感染臓器さえわかれば微生物を数種類に絞ることができます。ですから，「この臓器に感染症を起こす微生物は何か」という知識は欠かせません。

　そして微生物を絞ることができても，その微生物に対して標準的に使う抗菌薬を知らなければ，最終的に抗菌薬を選ぶことはできませんから，この2つだけは浅くてもいいので押さえておいてほしいですね。

――診察で菌を絞りきることが難しい場合には，検査も重要になりそうですね。

細川　ええ。例えばグラム染色はmorphology（形態学）なので，実際にわかる人と一緒に見て勉強するのが一番です。グラム染色を学びたい方は，検査室に行って検査技師さんに教えてもらうことをお勧めします。日本には優秀な検査技師さんがたくさんいるので，病院に細菌検査室がある場合はぜひ行ってみてください。

　また，治療がうまくいかなかった場合を考え，抗菌薬の投与を開始する前に必要な検査はオーダーしておくことが重要です。一度薬が入ってしまうと，後から検査をしても菌が検出できない可能性があるので，これは必ずお願いしたいことですね。

＊

――最後に，感染症診療の魅力を教えてください。

細川　先ほどお伝えした2つさえマスターすれば，感染症診療はどんどんできるようになります。まず感染臓器から微生物を予測し，予測した微生物に有効な抗菌薬を選ぶ。その予測が当たって患者さんがよくなると，「こんなにナロースペクトラムな薬で患者さんを治した」という達成感が得られます。感染症診療は考えてやり始めると非常に楽しくなりますから，恐れずに挑戦してもらいたいです。

――ありがとうございました。

（了）

細川直登氏 1990年日大医学部卒，同年より日大板橋病院にて臨床研修。同院小児科，臨床検査医学科を経て，2005年より亀田総合病院感染症科勤務。06年より同院臨床検査科部長，10年より総合診療・感染症科部長を兼務し，14年より現職。編著に『“実践的”抗菌薬の選び方・使い方』（医学書院）がある。