Controversial
コモンディジーズの診療において議論のあるトピックスを，Pros and Cons（賛否）にわけて解説し，実際の診療場面での考え方も提示します。

高齢肺炎患者の抗菌薬投与・入院は必要か

福家 良太（仙養会北摂総合病院　呼吸器内科／感染対策室）

　肺炎は感染症であるが，高齢者肺炎では抗菌薬を投与すれば解決するというものではない。厚労省の人口動態統計では70歳を境に肺炎死亡率は増加し始め，年齢別の肺炎死亡率の動向を見てみると，若い世代は肺炎死亡が減少傾向を示したのに対し70歳以上は増加していることがわかる^1）。

　この70歳を境とした死亡の増加減少の違いは，70歳以上の高齢者は抗菌薬の進歩の恩恵を受けていないことが推察される。実際に，厚労省の人口動態統計の疾患別死亡率を見ると，1975年以降にセフェム系，カルバペネム系，キノロン系が発売されたにもかかわらず死亡率は増加の一途をたどっているのである。高齢化により70歳以上の人口が増え，これらの集団が抗菌薬では救命し得ない何らかの要因で死亡していることを示している。

高齢者肺炎は感染症か？

　Teramotoらの研究^2）によれば，誤嚥は50歳から始まっており，肺炎患者における誤嚥の関与は70歳代では70％以上，80歳以上では90％前後にまで達している。そして，この誤嚥は嚥下機能低下というベースがあっての合併症の存在にほかならない。

　さらに嚥下機能低下は数多くの機能低下の氷山の一角に過ぎず，高齢者肺炎にはさまざまな合併症がつきまとう。心不全，運動障害，認知症，低栄養状態，電解質異常などであり，抗菌薬治療の内容が予後に関連せず，これらの宿主因子が予後に関連していることは既に多くの報告^3）が示す通りである。当院の70歳以上の肺炎入院患者291例の観察研究（未論文化データ）でも，生存群と死亡群に初期抗菌薬奏効率に有意差はなく，肺炎そのもので死亡に至った例はわずか5例（1.7％，死亡群の中では17％）であった（図）。

図　当院呼吸器内科に肺炎で入院した70歳以上の患者291例の解析

福家良太，ほか．第3回北摂四医師会肺疾患フォーラム2014年2月15日一般演題2

　さまざまな機能が低下した高齢者はいわゆる“frailty”と呼ばれる状態かそれ以下の不可逆な機能低下の状態（以下ではpost-frailtyとする）にあり，高齢者肺炎治療で実際に難渋するのは肺炎ではなくこれらの背景病態の管理である。すなわち，高齢者肺炎は感染症というよりも加齢による種々の機能低下による症候群にほかならない。では，この機能低下の状態に至った高齢者の肺炎において，抗菌薬投与や急性期病院への入院は果たして意味があるのだろうか？

Cons
抗菌薬投与・入院は必要ではない

　高齢者肺炎に抗菌薬治療を行うか行わないかでその後の予後はどう違うのかについて，ひとつの答えとなる可能性があるのがCASCADE study^4）である。この報告は米国22の介護施設の認知症が進行した肺炎患者225例の前向き観察研究を行ったものである。患者背景を見ると，「Do-not-hospitalised（DNH）order（入院しない意思表示）」という記載があり，このDNHをあらかじめ意思表示している患者が約半数に上る。人生の最期（End-of-life）を快適に過ごせたかについてQOL（Quality of life）を評価すると，抗菌薬治療を行わなかった患者に比して抗菌薬治療を行った患者はQOLが低く，入院した患者ではさらにQOLが低下していた。

　また，DNHの意思表示がない場合は侵襲的治療介入が増加することが報告されている^5）。米国とオランダの介護施設の認知症を伴う下気道感染症の前向きコホート研究^6）では，行動抑制はADLを低下させ，経口抗菌薬治療は3か月死亡率を改善させないと報告している。全ての医療・介護従事者は，高齢者肺炎では入院自体が侵襲であることを認識する必要がある。

Pros
抗菌薬投与・入院は必要である

　前述のCASCADE studyでは，抗菌薬を投与することで死亡リスクは80％減少し，DNHの意思表示は死亡リスクを2.21倍に有意に増加させたとしている。また，認知症患者への抗菌薬治療の差し控えは認知症を進行させる，重症肺炎を惹起させる，食物・水分の経口摂取量が減る，脱水が進行するなどの弊害があることを指摘する報告^7）や，肺炎による死亡の直前は認知症患者において著しい苦痛を伴い，死が差し迫っている状況での抗菌薬の使用はこれらの不快さを減じるかもしれないとする報告^8）もあり，必ずしも抗菌薬を投与しないことがよりよい余生を過ごすことにつながるとは限らない。また，入院は，その患者の終末期において，呼吸困難や疼痛といった苦痛の緩和目的でのオピオイドをはじめとする各種薬剤の投与も（病院によっては）可能であるという一面も有する。

　Post-frailtyの高齢者肺炎において，抗菌薬を使うべきか，入院すべきか否かについては個々の患者での熟慮も必要であり，そこには社会的・法律的背景や個人の思想・宗教も考慮しなければならならず，安易に「抗菌薬を投与しても無駄」と考えるべきではない。

私はこう考える
高齢者肺炎診療のアウトカムとは？

　ここまでをまとめると，入院や抗菌薬治療は延命効果と急性期の症状緩和効果があるが長期QOLを悪化させる。また，終末期の緩和ケアであれば，苦痛緩和目的での抗菌薬治療も許容されるべきかもしれない（ただし，無目的かつ漫然とした使用は避けるべきである）。

　当院では軽症であっても肺炎は全て呼吸器内科で診療を行っている。急性期は積極的加療を行い，抗菌薬に加え，嚥下困難例は早期から一時的に経鼻胃管や中心静脈カテーテルを挿入して栄養管理を行いながら嚥下・運動リハビリテーションを行っており，敗血症性ショックのような重症例もプロトコル導入により救命率が向上した。このように急性期の救命という意味では当院の高齢者肺炎の治療成績はよくなったが，これはよりよい医療を提供していることになるのだろうか？　そんな疑問を抱きながら肺炎治療を今日も行っている。少なくとも高齢者肺炎診療のアウトカムを「死亡率」に設定すべき時代は終わったのかもしれない。

　リハビリと口腔ケアを積極導入することにより早期回復・退院をめざす医療介入を行っても，依然として嚥下機能障害を有する高齢肺炎患者の多くが経口摂取以外の栄養経路が必要となってしまう現実がある。これらの患者層はpost-frailtyという，その機能を戻すことはもはや困難な患者集団である。高齢者肺炎の救命はそれだけ患者に侵襲を与え，身体機能・精神機能を大幅に低下させ，post-frailtyの患者を生み出しているという現実が急性期病院の肺炎診療に当たる医療従事者に突き付けられている。しかしながら米国で導入されているDNH orderという概念を本邦で普及させるには法整備と自宅や介護施設で看取れる社会環境の変革がまず必要であり，加えて，日本の一般市民に「老衰」について認識してもらう必要がある。

　高齢者肺炎で救急搬送されてくる患者の家族の多くが患者の嚥下機能の衰退を認識しておらず，「肺炎が治れば元通りになる」と考えているケースが非常に多い。それゆえ，肺炎は治療したが嚥下機能は廃絶していることを告げると，あたかも癌告知のようなショックを受ける家族もいる。患者の機能がここまで衰えていること，余生についてそろそろ考えるべき時期がきていることを十分な説明をもって時間をかけて家族に伝えるという意味での抗菌薬使用，急性期病院への入院・救命の意義はあるのかもしれない。

参考文献
1　西田茂樹．近年の肺炎死亡率の動向について．公衆衛生研究．1993; 42: 526-32．
2　Teramoto S, et al ; Japanese Study Group on Aspiration Pulmonary Disease. High incidence of aspiration pneumonia in community- and hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients : a multicenter, prospective study in Japan. J Am Geriatr Soc. 2008 ; 56 : 577-9. 〔PMID : 18315680〕
3　Chalmers JD, et al. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis. 2011; 53: 107-13. 〔PMID : 21690616〕
4　Givens JL, et al. Survival and comfort after treatment of pneumonia in advanced dementia. Arch Intern Med. 2010 ; 170 : 1102-7. 〔PMID : 20625013〕
5　Chen JH, et al. Occurrence and treatment of suspected pneumonia in long-term care residents dying with advanced dementia. J Am Geriatr Soc. 2006 ; 54 : 290-5. 〔PMID : 16460381〕
6　van der Steen JT, et al. Treatment strategy and risk of functional decline and mortality after nursing-home acquired lower respiratory tract infection : two prospective studies in residents with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 ; 22 : 1013-9. 〔PMID : 17340655〕
7　van der Steen JT, et al. Withholding antibiotic treatment in pneumonia patients with dementia : a quantitative observational study. Arch Intern Med. 2002 ; 162 : 1753-60. 〔PMID : 12153379〕
8　van der Steen JT, et al. Discomfort in dementia patients dying from pneumonia and its relief by antibiotics. Scand J Infect Dis. 2009 ; 41 : 143-51. 〔PMID : 19065450〕