Medical Library　書評・新刊案内

ネルソン小児感染症治療ガイド
原書第19版

齋藤　昭彦　監訳
新潟大学小児科学教室　翻訳

《評　者》青木　眞（感染症コンサルタント）

内科医にも参考になる精度の高いマニュアル

はじめに
　聖路加国際病院院長（現・理事長）の日野原重明先生のお招きで筆者が帰国した1992年当時，日本の臨床感染症とでも呼ぶべき領域は極めて希薄であった。筆者は臨床感染症の軸となる抗菌薬の削減・適正使用をはじめとする感染管理，感染症診療にと動いた。研修医教育も始め，その対象に当時小児科研修医であった齋藤昭彦先生の姿もあった。時に厳しすぎたかもしれない教育も彼は甘んじて受け入れ，今度はその齋藤先生が小児感染症領域における日本のリーダーとして彼我の格差を是正する番になった。監訳の序で齋藤先生いわく「海外と国内での小児における抗微生物薬の使用に関するギャップがある……（中略）……国内の臨床の現場でこれらの問題は大きく，これをどう解決し，そして世界標準の治療にどう近付けるかはこれからの大きな課題である」と述べている。

使いやすい構成
　成人の感染症で定評のあるサンフォードマニュアルと同様，版を重ねた本マニュアルも大変使いやすい構成となっている。その背景には「臨床小児科医マインド」とでもいうべきプリンシプルがあり，それは監訳者の友人であり原著の編集責任者John S. Bradley医師による以下の冒頭の言葉でも明らかである。

　「初版から，FDA（米国食品医薬品局）が疾患に対して提示している以外の多くの推奨を本書に記載してきた。その理由として，抗菌薬の初期治療が行われる際には，多くの場合起炎菌が判明していないこと，標的としている感染臓器も原発ではなく続発してその臓器に及んでいる可能性がある……（以下省略）」。病初期，問題の臓器も起炎菌も不明な状態で診療を強いられることが多いのも小児感染症領域の一つの特徴だろう。何より，子どもは自分で訴えることができない。

　以下，内科医であっても印象に残った箇所を少し紹介する。全般的に各治療薬，その投与量，投与法の表などはすべてエビデンスのレベルと共に示されておりマニュアルといえども「精度」が高く，内科医にも参考になる点が多い。

〈米国小児感染症臨床レベルの高さを示すもの〉
2章　抗真菌薬の選択：ボリコナゾールはCYP2C19で代謝されるのでアジア人に副作用が出やすい（人種が検討対象になるのは米国教科書の長所）
4章　市中MRSA：過去10年間クリンダマイシンの使用が増加しているがCD腸炎が増加していない（疫学的観察が最初から制度設計されている米国）
13章　腎不全患者に対する抗菌薬療法：米国における臨床薬剤師の活躍は小児科領域でも
16章　抗微生物薬の副反応：複雑性尿路感染症に対するシプロフロキサシンによる筋・関節・腱への影響はFDAへの報告する前方視的研究ではコントロール群よりも大きい（4章と同様に疫学デザインに抜かりがない米国）

〈小児は小さな成人ではない〉
1章　抗菌薬の選択
・経口ペニシリンより経口セファロスポリンは，いくぶん安全性が高く懸濁製剤では味が良い。エステル基のあるセフロキシムとセフポドキシムは最も味が落ちる。後発品は元の製品と比べて好ましい味でないこともある（内科医が「味」を意識することはまれ）
・アモキシシリンの中耳液における長い半減期……（薬物動態の検討は中耳液にまで及ぶ）
12章　肥満児に対する抗菌薬療法
・各薬剤の脂肪組織への移行性の違い・程度を分けて理想体重を利用したり，脂肪量を勘案したりする（体重あたりの投与量が重要な小児科では肥満児の薬物動態は極めて重要）

小児を診るすべての医師に
　齋藤先生が帰国されて5年余の歳月が経過。この間，日本のワクチン環境の改善，新潟大学小児科学教室の教授就任など大変な活躍をされたが，出版という点からは雌伏の時期を過ごしていたような気がする。今般，その齋藤先生とその門下の先生方が小児感染症領域でバイブル的存在のマニュアルを翻訳され世に問われた。

　私事で恐縮だが西暦2000年，日本人として初めて小児感染症フェローシップを開始するにあたり齋藤先生が下さった手紙を筆者は大切に保管している。それをあらためて読み直しながら平坦ではなかったであろう彼の米国留学・研修生活を思い，また優れた若手医師をその黎明（れいめい）期に聖路加国際病院で教育する機会を与えられた幸せをあらためてかみしめている。自らは訴えることができない子どもたち，途方にくれる保護者のアドボケイターとしてのぶれない齋藤先生の軸の下，多くの後継者が集まっているのも心強い。

　小児科診療に携わる多くの医療従事者に読者を得て，減少一方のわが国の小児に適切な感染症診療が行き渡ることを期待しています。

B6変・頁296　定価：本体3,400円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01808-1

外来で目をまわさない
めまい診療シンプルアプローチ

城倉　健　著

《評　者》河野　道宏（東京医大主任教授・脳神経外科学）

神経耳科にも精通した神経内科医による貴重な臨床書

　本書は，城倉健先生が，めまいの診療を一般医家向けにわかりやすく解説した臨床的な教科書である。城倉先生は，神経内科医でありながら，神経耳科の勉強や研究も十分に積み重ねられた，わが国というよりも世界的にも貴重な医師である。耳鼻咽喉科医でめまい・平衡障害を専門とする医師は少数派ながら存在するが，末梢性めまいには詳しくても中枢性めまいとなると途端に臨床経験が不十分で自信を持っていないことが多い。その点，常に脳卒中を救急患者として実際に診ている神経内科医が，神経耳科にも精通していれば，最強のめまい診療医といえる。その城倉先生が満を持して，めまいの診かたをフローチャートや動画を用いて教えてくれている，この上ない貴重な臨床書なのである。

　脳神経外科におけるめまい診療において，最も頻度が高く，理解を深めておかなければならないのは，本書でも触れられているが，頸筋の異常緊張による頸性めまいである。緊張型頭痛（筋収縮性頭痛）を伴いやすく，その原因としてストレスが強調されやすいが，実際には姿勢の悪さに起因することがほとんどである。背筋の通った，気持ちの良い姿勢の青少年を見る機会が減ってしまった昨今，頸筋の異常緊張による頭痛やめまいは本当に多い。診療の際には，患者の背中に回って両肩の凝りの程度をじかに触って確認し，ツボでいうところの「風池」の圧痛点が陽性であれば，首凝りが強いと判断してよい。また，本書では，頭部回旋に伴うめまい（椎骨脳底動脈循環不全，vertebrobasilar insufficiency ; VBI）として，bow hunter’s strokeとPowers syndromeが解説されているが，これに補うとすれば，頸椎症性（spondylotic）VBIがあり，椎骨動脈を圧迫している骨棘（lateral spur）を削除する手術の対象となることがある。bow hunter’s strokeが患側と反対側に頭部回旋させる時にめまいや気が遠くなることが多いのに対して，頸椎症性VBIは患側に回旋時に起こりやすい。ともに対側の椎骨動脈は低形成か閉塞しており，両側の後交通動脈の発達が不良であることがほとんどである。また，私が専門的に手術している聴神経腫瘍では，めまいやふらつきなどの前庭神経症状は，初発症状としては約15％，手術する時点では約45％のケースで認められる症状である。聴力低下とともに認められることがほとんどであるため，メニエール病や突発性難聴と誤診されて発見が遅れることも決して珍しくない。ぜひ，若い患者の耳鳴り・難聴を伴うめまいやふらつきに対しては，MRIによる評価をしてもらうことを切望する。

　本書は，プライマリ・ケアにかかわる多くの医師の福音として必携の書であり，整然とまとめられている解説の奥には，城倉先生の臨床に対する魂を見ることができる。昼夜を問わず救急診療の現場で活躍中の，臨床医の生の声にぜひ耳を傾けてもらいたい。必ずや，実力が身に付き，自信を持ってめまい診療にあたっていただけるものと確信する。

B5・頁152　定価：本体4,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01833-3

基礎から学ぶ楽しい学会発表・論文執筆

中村　好一　著

《評　者》川村　孝（京大健康科学センター長・教授）

楽しく，まじめで，人なつこい。そんな著者の人柄あふれる入門書

　前著に続いて楽しい本である。本文を補足する記述はすべて脚注もしくはコラムの形になっている。この付随的な記事がないページはほとんどなく，多いところではページの半分を超える。そのぶん，本文は本筋のみで構成され，見出しの適切さもあって論旨は大変明快である。このような構成をとっているため，著者は安心して脱線ができるのである（著者の中村氏は名だたる鉄道マニアなので「脱線」という言葉は嫌うだろうが）。

　楽しい本だが，内容は大まじめである。アカデミアの世界で求められる考え方のイロハから説き起こし，CONSORTやSTROBEなど国際的な指針，倫理問題や著作権にも言及している。さらにエディター経験を生かし，図表やスライドの作り方から一文の長さに至るまで，ほぼ余すところなく記載されている。学会発表や論文執筆の初学者は，本書を（もちろん脚注でなく本文を）丁寧に読み込んで実践すれば，かなりの水準に達することが期待できる。すでにある程度の経験を持っている方々には，弱点補強のよい指南書となろう。

　人に科学的なメッセージを伝えるときは，まずは一定のお作法に従ったほうがよい。本書以前の問題であるが，日本人は論理的に語ることがあまり得意でないように評者は感じている。小学校の作文で「思ったとおり書きなさい」と言われたからだろうか。しかし，お作法に従うことによって論理に流れができ，メッセージが読者の頭にスーッと入っていく。その一つが論理の一塊をなす「パラグラフ」を重視した書き方（パラグラフ・ライティング）である。パラグラフの冒頭の一文でそのパラグラフの主題を示し（トピック・センテンス），パラグラフの末尾の一文でそのパラグラフを締めくくる（コンクルージョン・センテンス），という枠構造をとる。論文の緒言や考察ではこの書き方（というより考え方）は特に重要である。思ったとおり書いてよいというのは，その先の話である。

　本書に戻って……。著者は今や日本の疫学界の重鎮になっているが，本当は人なつこく親切な人である。その人柄が随所に出ていて，記述は実に懇切丁寧である。ノウハウを解説した本なのだが，世界に通じる科学コミュニケーションについて考えさせられる一冊でもある。

　なお，奥付に著者の近影が出ているが，著者が後ろ向きに写っている本に初めて出会った。彼は決してバックシャン^※ではない。後ろ姿でモノを語れる稀有（けう）な人なのである。

※後ろ姿の美しい女性。特に，後ろ姿だけが美しい女性を俗にいう語。

A5・頁240　定価：本体2,800円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01797-8

《眼科臨床エキスパート》
所見から考えるぶどう膜炎

吉村　長久，後藤　浩，谷原　秀信，天野　史郎　シリーズ編集
園田　康平，後藤　浩　編

《評　者》荻野　公嗣（荻野眼科医院院長）

ぶどう膜炎全体をとらえる通読しやすい教科書

　医学書に教科書型と参考書型があるとすれば，本書は教科書型といえる。ぶどう膜炎の専門的な詳しい知識を網羅したというより，「所見」に的を絞った本である。ぶどう膜炎を診るとき，まず，疾患の候補名がいくつか頭に浮かばなければならない。そのためには，ぶどう膜炎の全体を通して勉強しておく必要がある。「所見」をカギにして要領よくまとめられた本書は，通読も容易で全体をとらえる教科書として最適といえる。

　総説は「ぶどう膜炎の診療概論」。肉芽腫性炎症と非肉芽性炎症の違いの説明はわかりやすい。少なくとも私が医局員の昔はこのような明快な解説はなかった。

　総論では「診断に役立つ全身検査」「眼所見からみるぶどう膜炎の診断と鑑別」「いわゆる網膜色素上皮症について」などの内容がよくまとまっていてわかりやすい。例えば，ヘルペス性角膜裏面沈着物は「豚脂様だが厚みはなく，濃密かつ整然とした配列のKP」と記されている。

　各論では，各疾患の「所見」の特徴が詳しく記述されている。例えば，ベーチェット病で「発作時に毛様充血や結膜充血は必発ではない」「デスメ膜の皺襞は比較的少ない」，Vogt-小柳-原田病で「初発では前眼部炎症は軽微である」「硝子体の所見は乏しい」など特徴的所見だけでなくネガティブな所見まで記述されている。こういう情報は外来の現場で診断を絞りこむのに大いに役立つはずだ。各論の最後に「強膜ぶどう膜炎」「視神経炎を伴うぶどう膜炎」が登場する。「所見」を中心に眼炎症を考えれば，外せない項目であろう。

　本書は読みやすい。文章は一段組み，文字フォントは細めで落ち着いた印象だ。各項の内容は簡潔である。所見を中心に記述され，個々の治療法，文献的考察は省略されている。写真が多く，アトラスとして使える。外来に置いて目の前の患者さんの所見と見比べるのもいいだろう。

　ぶどう膜炎の診療は，近年，着実に進歩している。PCRを使ってウイルスや細菌の存在を証明できるようになった。7割くらいは診断がつくという。生物学的製剤によってベーチェット病の失明を救えるようになった。桐沢型ぶどう膜炎も治療法があり，初診医が見落としてはいけない最重要疾患となった。こうなってくるとステロイド点眼のワンパターンで対応していた一般眼科医もうかうかしていられない。もう一度，ぶどう膜炎を復習しなければならない。そう考えている諸氏に本書はお薦めである。

B5・頁308　定価：本体15,000円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01738-1

乳幼児の発達障害診療マニュアル
健診の診かた・発達の促しかた

洲鎌　盛一　著

《評　者》安次嶺　馨（沖縄県立中部病院・ハワイ大卒後医学臨床研修事業団デイレクター）

小児科診療に携わるすべてのスタッフに勧めたい一冊

　著者の洲鎌盛一先生が沖縄県立中部病院の研修医となったのは，1979年4月であった。1年間，内科・外科・小児科・産婦人科・麻酔科・救急科のローテーションをした後，彼は小児科のレジデントとなり，その後2年間，私たちとともに小児科の診療にかかわった。先生の穏やかで誠実な人柄，熱心な診療姿勢は，研修医・指導医・看護師・患者家族から高く評価されていた。

　子どもの頃から開業医の父君の指南を受けていた剣道は，東日本医科学生総合体育大会で優勝する腕前であったというが，ふだんの彼はそのような姿をみじんも感じさせない物静かな，少年のような研修医であった。

　沖縄県立中部病院で3年間の研修を終え，洲鎌先生は東京女子医科大学小児科に入局し，そこで出会った倫子夫人とともに小児神経学を学ぶ。後に，彼はカナダのブリティッシュ・コロンビア小児病院，フィラデルフィア小児病院へ留学し，さらに研鑽を積む。

　洲鎌先生が優れた小児神経科医であることは誰しも認めることであるが，その前に，彼は優れた臨床小児科医であると私は思う。数々の優れた論文を発表していた時期に中部病院へ通い，昔の症例のカルテ，CT写真などをレビューしていた彼の姿を思い出す。

　このたび，洲鎌先生が国立成育医療研究センターで研修医の指導に用いたマニュアルが，立派な装丁のもとに上梓された。2009年5月，突然，遠い国へ旅立った洲鎌先生は，この本のもととなる手作りのマニュアルを遺していた。国立成育医療研究センターで，研修医が選ぶDistinguished Teaching Awardを3年連続で受賞し，優れた研究者にして臨床家・教育者であった彼の手作りマニュアルは今，小児発達障害を学ぶ全国の人々のもとに届けられることになった。本書は，彼の仕事を最もよく理解していた小児科医の倫子夫人，愛弟子の余谷暢之先生・岸野愛先生，装丁・イラストを担当した愛娘いつみさんの手によって完成された。

　本書は，「発達障害概説」「発達障害の診断」「乳幼児健診における発達障害の診かた」「発達障害児の指導」の4章からなる。

　記述は簡潔にして明瞭，ほとんど著者が研修医に指導するときの話し言葉のようである。シンプルな図表とかわいらしい乳幼児のイラストが，読者の理解を助ける。疾患の解説の後，症例の提示があり，読者は障害の状況を具体的に把握できる。多数のコラムには，用語の解説や障害の病態がわかりやすく示されている。発達障害に関するおびただしい情報が蔓延している中，私たちの理解を助け，子どもたちを外来で，健診でどのように診るか，本書は明確に示している。洲鎌先生が子どもたちを前にして，私たちに柔和な笑顔で語りかけているようである。

　医師・研修医また看護師など，小児の診療にかかわるすべての人々は，ぜひこのマニュアルに目を通して，発達障害の診かた，経過観察，また家族の指導に役立てていただきたい。

A5・頁130　定価：本体2,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-01026-9