【座談会】 地域でつながる，多職種でつなげる 高齢者の「食」支援

江頭 文江氏（地域栄養ケアPEACH厚木代表／管理栄養士） 菊谷 武氏（日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック院長） 葛谷 雅文氏（名古屋大学大学院医学系研究科　地域在宅医療学・老年科学分野教授）＝司会 原田 典子氏（原田訪問看護センター代表／訪問看護認定看護師）

　高齢者が住み慣れた地域で，QOLを保って暮らしていくには「食べること」への支援が欠かせません。「食」の充実こそが，明日を生きる力を引き出すとともに，終末期に向かってなだらかな下降線をたどる身体と心を支えるのです。

　しかし，地域における食の支援には，制度や人材育成，職種間連携，そして支援の重要性そのものへの理解など，検討すべき課題が多々あります。そこで今回の座談会では，食の視点を持って，地域で活動する医療職の方々に，支援の充実のために求められること，そして，終末期に食が果たす役割についてお話しいただきました。

葛谷　実は私はもともと，どちらかといえば"過栄養"を中心に研究してきた身です。しかし，老年科医として高齢者医療の現場にいると，過栄養の人より，栄養を思うように取れず，やせてきている人のほうが目に付く。大学病院の院内NSTにかかわり始めたこともあって，高齢者の栄養障害を研究テーマにすえるようになり，さらに所属する講座も「地域在宅医療学・老年科学」と変わって，こと地域における高齢者への「食」支援には，ますます関心を深めているところです。

　そこでまずは，皆さんが地域でどんな方にどんな支援をしているか，というところから教えていただけますか。

江頭　当団体では，管理栄養士3人で約60人の利用者に外来・訪問での栄養サポートを行っています。利用者のほとんどが高齢者で，割合としては7割が食べることに何かしら支障のある方，2割弱が経管栄養法に移行された方ですね。胃ろうを拒否して経鼻胃管で病院から自宅に戻られた方，病院で中心静脈栄養にしたけれどもう一度口から食べたいという方など，個々の事情に合わせ，食べ物の工夫や，食べ方・食べさせ方の指導を行っています。

菊谷　当院は，口腔リハビリテーションにほぼ特化した診療を行う施設として開院し，約1年になります。1400－1500人ほどの利用者の約半数が高齢者で，外来と訪問診療が3対7の割合です。歯科の訪問診療では，病院などの医療機関にも老健施設にも行けますので，そうした施設訪問が9割，残りの1割が在宅訪問です。

葛谷　施設と在宅では，それぞれどのような支援をされているのでしょうか。

菊谷　施設では，施設所属の管理栄養士のコーディネートのもと，機能評価に加え，職員へのリハビリ・環境設定の指導も行います。在宅訪問では，評価とリハビリのほか，当院の管理栄養士も同行して栄養指導を行っています。

　訪問診療により，患者さんが日ごろどんな環境で，どんな食事をしているか把握できますので，そのうえで外来で定期的な嚥下造影検査を行って機能の的確な評価に努めています。

原田　当施設は，利用者約170人の大規模な訪問看護ステーションで，昨年5月からは，20床のショート・ステイ施設も開設しています。

葛谷　170人のうちどのくらいの方に，食の問題があるのでしょう。

原田　約半数が，飲・食に関して何らかの支援が必要な方ですね。支援としては，介護者への調理教育から，いったん胃ろうになっても「口から食べたい」という意欲のある患者さんへの摂食・嚥下訓練までを幅広く実施します。ショート・ステイでも，常食をうまく食べられない状態で来る高齢者が約3分の1を占めますので，専任の栄養士，調理師を配置して，ソフト食の提供や食形態の工夫など，食に関する支援を行っています。

まずは問題に「気付いて」「つなげる」こと

葛谷　皆さんの立場は，在宅での食支援に関してはかなり先進的だと思いますが，地域に，そうした支援の必要性・重要性への理解は浸透していると思われますか？

菊谷　摂食・嚥下ケアや栄養指導など，専門的な介入を行うことで何がどう変わるのか，十分に周知されているとは言い難いですね。

　何らかのきっかけで依頼を受けると「結構効果があるものだ」と理解され，半ば偶発的にサービスがつながり出すこともありますが，「もう少し早く呼んでくれれば，胃ろうにせずに済んだのに，肺炎にもならなかったのに……」と思わせるような，介入のタイミングを逃しているケースには非常に多く遭遇します。

原田　訪問看護への食に関する指示書も，誤嚥性肺炎を繰り返して入院後，退院してようやく出るような状況のため，もっと早くから適切なアプローチができれば，口から食べられる期間も延びるのに，と思うことはしばしばです。また，医師や歯科医師の訪問診療に比べ，特に看護師や，薬剤師・管理栄養士による居宅療養管理指導は，たとえ月1回，500円の負担であっても「何をしてくれるかよくわからない」と，利用者側から受け入れられにくいように感じます。

葛谷　なかなかスムーズにいかない現状があるのですね。

　一方江頭さんは，長年地域で栄養指導をされていますが，食支援への理解を広め，早期介入につなげるという点で，工夫されてきたことはありますか。

江頭　まずは，患者さんと一番距離の近いヘルパー（訪問介護員）やケアマネジャー（介護支援専門員）に，食についての問題意識を持ってもらうことからだと思います。

　利用者の方の，食事にかける時間が長くなった，すごくむせるようになった，といったちょっとした変化や，家族の「おむつのサイズが小さくなってきた」といった何気ない発言から「何となくおかしい」と気付き「このままではいけない」と思える。そういう視点を持ってもらえるよう，研修会などで情報の発信を続けています。

葛谷　観察・評価ができるようにする，ということですね。

江頭　はい。さらに，専門職が介入する意義を理解してもらうためには，事後報告的にでも，訪問したことを医師だけではなく，看護・介護職の方に伝えていくことが重要だと思っています。「栄養士が介入したら，患者さんの状態がこんなに改善した」と知ってもらえれば，別の事例の相談につながったり，介護職仲間にも話が広がっていく。私自身，当初は医師から直接依頼を受けることがほとんどだったのですが，そういう工夫を続けて3年ほど経つと，ケアマネジャーからの依頼が急増しました。

葛谷　訪問指導にまで結びつけば，支援に急を要するケースなのか，このままの食生活で問題ないのか，ということもわかりますし，問題の背景にあるのが食事なのか，摂食・嚥下機能の低下なのか，あるいは認知症が隠れているのか，「食べられない」原因を鑑別して，それぞれに合わせた支援ができますね。患者の近くにいる職種が，ざっくりとでも問題に気付けて，専門職につなげることが，まずは重要であるとわかりました。

地域に専門職がいないなかで

葛谷　ただ「つなぐ」先である，専門知識を備えた職種自体が地域にまだ少ないことも，一つ大きな問題です。

原田　それは本当にそうですね。看護職もある程度，オールラウンドに担えるような努力はしているのですが，やはり専門知識を持った方にお願いしたい，と感じる状況はたびたびあります。

江頭　一つには，制度上の問題がありますね。管理栄養士の場合，訪問指導を行うには医療機関との契約が必要ですが，無床の診療所やクリニックには管理栄養士の配置義務がなく，採算面からも，常勤での雇用はなかなか難しいのです。また，月2回という訪問回数の制限も「肺炎で入院か，在宅でしのげるか」といった緊迫した状況下ではいかにも少なく，活動が限られてしまう原因だと思っています。

　さらに，私が根本的な問題だと感じているのは，これまで主な活動の場としてきた病院や施設と，今後出ていかなければならない地域とでは求められる知識やスキルが異なり，そのギャップを栄養士自身がなかなか埋められていない，という現状です。「まずは自分たちからだよ」とはよく言っています。

葛谷　制度と意識，外側と内側の両面から変えていくことが必要，ということですね。

　摂食・嚥下機能の長期的な維持にはリハビリも必須ですが，リハビリの専門知識を持つ言語聴覚士（ST）も，栄養士と同様，在宅領域で活動されている方はまだまだ少ないですね。

原田　ええ。当施設でも看護師が嚥下訓練をひと通り勉強して，実施している状況です。

江頭　STは有資格者の絶対数が少ないこともあって，なかなか地域に出るまでには至っていないのだと思います。ただ，訪問リハビリを行っている理学療法士（PT），作業療法士（OT）の方が増えつつありますので，彼らに食支援への関心を深めてもらって，座位姿勢や食事動作などの訓練をお願いすることは，一つ現実的な案かと思います。

菊谷　歯科の立場からは，歯科衛生士の活用を提案したいですね。例えば居宅療養管理指導の算定件数で見ると，歯科衛生士は月約5万件で，5000件の栄養士に比べても，かなり地域に浸透しています。歯科衛生士が，衛生面のケアだけではなく，機能面も支える意識を持ってスキルアップに努めることで，より大きな戦力になると考えています。

「おいしい食事作り」から支援に着手する

原田　「食べられない」原因のなかで私が気になっているのは，食事作りの問題です。特に，老老介護世帯では介護者が食事にまで手が回らず，ヘルパーの方が調理を担うのですが，ヘルパーへの調理教育が希薄なため，高齢者が「おいしい」「食べたい」と思える食事を作れていない現状があります。

　昨年，地域の介護労働安定センターに掛け合い，ヘルパー向けの教育カリキュラムの一環として介護食研修を初めて実施できたのですが，もっと食への関心を持ってもらうためにも，調理教育というのは欠かせないな，と思っています。

江頭　特にヘルパーの方の場合，時間で利用料金が算定されますから，いわゆる特別疾患用の食事作りのスキルはもとより"手際よく"作れることも大事です。基本の調理技術から，教えていくべきと感じますね。

葛谷　「食事作り」は，一番身近で着手しやすい介入でもありますよね。

原田　ええ。「少し味付けを濃くする」「郷土色を取り入れる」など，ちょっとした工夫で効果が表れやすいです。ぜひ，食べたいと思える食事を作れるような教育の充実を，図っていきたいところです。

菊谷　当院でもショップスペースを設け，介護食や高カロリー食を手軽に取り入れられるようにしたり，併設のキッチンでヘルパーや栄養士，地域住民の方向けに月に5－6回，介護食教室を開催しています。まずは食事という，身近に感じられることへの支援から始めて，地域全体の食への関心を深めて，ゆくゆくは人的・物的資源の充実につながれば，と考えています。

他職種と現場で顔を合わせる工夫とは？

葛谷　お話ししていると，栄養士，看護師，歯科医，歯科衛生士，ST……と，本当に多くの職種が「食べること」にかかわっていることを実感します。

　多職種の結びつきは，地域包括ケアの根幹でもあると思うのですが，職種間の連携において，工夫されていることはありますか。

菊谷　とにかく，現場で顔を合わせられるような努力はしていますね。歯科は自由に訪問診療ができる反面，単独で動いてしまいがちなのですが，そこをあえて，訪問看護師やケアマネジャー，STの方と予約時間を合わせる。「どうも歯医者さんも入っているらしいね」で終わるのではなく，直接コミュニケーションを取ることで，貴重なサービス同士が少しでも結びつけば，と考えています。

葛谷　うまく連携することで，ケアの効果も数倍になりますものね。

菊谷　そうですね。例えばPTの方に食事の姿勢を見てもらいながら，同時に口腔リハビリを行うといった連携が実現できれば，とても効率がよいはずです。

原田　歯科医の先生の初回往診時には，訪問看護師をできるだけ同席させますね。入れ歯が全然合っていないまま放置されているケースも多いので，適切なアドバイスをもらえるよい機会になるのです。

江頭　私たち栄養士も，訪問看護師やヘルパーの来訪時間に合わせるなどして，直接，申し送りができるようにしています。患者さんによっては，かかわる事業所やヘルパーが複数いる場合もありますので「今月は何曜日に行こう」とか「夕方に行ってみよう」と，流動的にスケジュールを組むんです。「この曜日のヘルパーさんには教育が必要だな」ということがわかれば，集中的に訪問をかけることもあります。

葛谷　そうすると現場で，食形態や介護食の指導もできるわけですね。

　主治医の先生とも，同様のかかわりをされておられますか？

菊谷　主治医の往診の予約時間に歯科の予約をあえて当て，現場でコミュニケーションを取ることもありますね。

　また，当院は摂食・嚥下領域にほぼ特化した診療を行っているので，かなり広域に往診をします。そこで，各地域でキーパーソンとなる在宅医には，往診の際に「ご紹介，ありがとうございます」と突撃するんです（笑）。驚きつつも喜んでくださる方が多く，私自身も人となりがわかることで，今後のやりとりがスムーズになります。

葛谷　なるほど。食支援の視点を備えた多職種とかかわりが持てることは，医師にとっても得るものが大きいと思います。実は，医学教育そのものに「食べられないこと」への視点が乏しいため，年齢に応じた食の在り方を考慮できず，画一的な対応にとどまっている医師もまだ多いと感じています。

　病院にはNSTの制度ができたので，ある程度関心を持ちやすくなりましたが，地域で働く医師の方にも，もっと食に関心を持って，多職種の輪に加わっていってほしいと願っています。

原田　私たちは，医師の指示があって訪問看護に入れることもあり，"お医者さんのひと言"の効果の大きさは，いつも実感するところです。医師の方が食支援において，連携のまとめ役を担ってもらえると，うまくいくケースもいっそう増えると思いますね。

■「食」への工夫が，悔いのない終末期をつくる

葛谷　高齢者の食支援について，さまざまな視点からお話しいただきましたが，どんな工夫をしても食べられなくなる時期が，いつかはやってきます。しかし，そうなったときどうするか，は本当に難しいものです。病院でも，90歳代の患者さんに「胃ろうにはしたくない。でも経鼻胃管で栄養はたっぷりあげ続けたい」というご家族や，「家で看るのは無理だから」と，人工栄養は不要と理解していても，施設に入れるために栄養ルートを確保せざるを得ない場合など，対応に悩むケースを多々見てきました。

　どうしても食べられなくなってきたとき，患者さんの周囲，皆が納得して終末期への流れを作るにはどうすべきか，最後にお考えを伺いたいです。

原田　食べられないことへの不安というのはどうしてもあって，何としても食べさせたい，栄養を入れたいと，点滴や胃ろうを切に希望される家族はまだ多いですね。

　訪問看護師はずっと経過を見てきていますので，そのことを踏まえて「身体がいのちを閉じるための準備を始めるから，食べられない」ということを話し，納得していただけるようにしています。

　ただ，病院の看護師を見ていると，「食べられないままでいいのだろうか」と，"何もしない"状況を看護師自身が受け容れられないことも多いと感じます。そういう意味で，まずは専門職間でも，終末期の食についての認識の共有が，必要である気がしますね。

菊谷　在宅医療側と病院側の意識共有は，大切ですね。例えば在宅で「最期まで経口で」というスタンスが共有されていても，病院側に情報が届いていなければ，肺炎などで入院したとき，胃ろうなど，思わぬ処置をされて帰されるケースがあります。

　「手を尽くして，あえてこの状態」なのか「まだ何かできることがあるのか」をかかわる人全員がわかっていて，できることがあればすべてやる，という気概で臨むこと。それが，流れを途切れさせず，終末期に向かえるポイントかな，と思います。

江頭　本来は，身体が最期まで受け付けるのは，水分と電解質だけです。それでも，一口「食べている」ことが，本人のみならず介護者の精神的な支えになる場合もあります。

　最近看取った96歳の患者さんでも，主治医や看護師と細かく相談し，介護者であるお子さんを中心に，数百mLのゼリーを1日複数回に分けて食べさせながら，最期を迎えました。お子さんにとってはそうすることで，「親父を見てあげられた」という思いに満たされ，悔いのない見取りができたとおしゃっていました。

　「食」を介することで，患者と介護者とが一緒に最期の階段を降りていけるよう，すべての医療者が最期まで方針を共有して，連携を密にして支援ができたら，と考えています。

原田　患者本人と介護者が，その日をいかに大切に過ごせるかということ，そして本人が亡くなった後，介護者の後悔をいかに少なくできるか。それが，終末期を支える私たち医療者が，大事にすべきことだと思いますね。

菊谷　「やれることはすべてやった」という，"納得感"を，医療者も含め遺される人が皆，共有できていることが，ある意味，ゴールと言えるかもしれません。

葛谷　自宅で，人工栄養に頼らずに少しでも口から食べられて最期まで過ごせ，「できることはしてあげられた」という思いで周囲の皆も満たされる。自然な形で終末期まで「食」を継続できる流れを作ることで，そういう最期を迎えられる人たちを，少しずつでも増やしていきたいですね。

＊

葛谷　「高齢者の食支援」をテーマにすると，医療にかかわるほぼすべての職種が集まることができます。それはつまり，地域において「食」でうまく連携ができれば，ほかの領域での多職種連携もうまくいくことを示唆しており，地域包括ケアにおける非常にわかりやすいモデルともなる，との認識ができました。

　高齢者が地域で最期まで，おいしく食べて過ごせるよう，かかわる全ての職種がそれぞれのできることを考えながら，同じ方向を向いて進んでいけたらと考えています。本日は，ありがとうございました。

（了）

江頭文江氏 静岡県立大短期大学部卒。聖隷三方原病院栄養科を経て，2000年，管理栄養士による地域栄養ケア団体「ピーチ・サポート」を設立し，03年「地域栄養ケアPEACH厚木」と改称。医療機関と連携し，外来栄養相談，乳幼児の食事相談や離乳食教室， 在宅療養者への訪問栄養指導など地域に根付いた栄養・食事サポートを，現在に至るまで幅広く行っている。著書に『在宅生活を支える!これからの新しい嚥下食レシピ』（三輪書店）など。

菊谷武氏 1988年日本歯科大歯学部卒。2001年より同大病院口腔介護・リハビリテーションセンター長。05年より同大助教授，10年より同大大学院生命歯学研究科教授を併任。12年10月，口腔リハ専門のクリニックを開院。医師・歯科医師・言語聴覚士・歯科衛生士・管理栄養士の多職種チームで摂食嚥下機能の支援に取り組む。著書に『食べる介護がまるごとわかる本』（メディカ出版）など。

葛谷雅文氏 1983年大阪医大，89年名大大学院卒。米国国立老化研究所研究員を経て，96年名大病院老年科助手，99年同講師。2002年同大大学院医学系研究科助教授。11年より現職。09年より同大病院NST委員長，13年より地域医療センター長を兼任。共編著に『治療が劇的にうまくいく! 高齢者の栄養 はじめの一歩――身体機能を低下させない疾患ごとの栄養管理のポイント』（羊土社）など。

原田典子氏 山口県立総合医療センターで10年間勤務した後，1994年より訪問看護に携わる。2005年に原田訪問看護センターを立ち上げ，現在，山口県内ではALS患者などが多い最大規模の訪問看護ステーションとなる。昨年，人工呼吸器装着者など医療依存度の高い人や，終末期高齢者などを受け入れる短期入所生活介護（ショート・ステイ）施設「コミュニティプレイス生きいき」を，20床で開設した。認知症ケア上級専門士。