こんな時にはこのQを！
"問診力"で見逃さない神経症状

【第2回】
一過性意識消失

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）

　「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では，コモンな神経症状に切り込み，危険な疾患を見逃さない「Q」を示せる"問診力"を鍛えます。

　まずは症例をご覧ください。

　患者は「一過性意識消失」を繰り返しているようです。一過性意識消失の二大原因は，「てんかん」と「失神」です。「てんかん」は脳細胞が興奮して意識を失う病態であり，「失神」は一過性の全脳虚血（≒低血圧）により意識を失う病態です。「失神」は，さらに「心原性失神」と「神経調節性失神」などに分類されます。この中で予後が最も不良な病態は「心原性失神」であり，突然死の危険性や，一命を取り留めても蘇生後脳症で寝たきりになる可能性もあり，見逃したくないところです。

　病態は異なりますが，「てんかん」と「失神」の鑑別は必ずしも簡単ではありません。両者とも，外来受診時には患者が意識を回復していることが多く，バイタルサインや神経学的所見を取っても異常はありません。"病歴"が決め手になりますが，本人は発作中意識を失っているため，目撃者からの情報が非常に重要になってきます。本症例の"病歴"からは「てんかん」と「失神」のどちらの可能性が考えられるでしょうか。

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　救急外来では，血液検査，12誘導心電図と頭部CTが施行され，「異常なし」と診断された。けいれん発作の原因を調べるため，同日午前中に神経内科外来を紹介受診した。神経内科では脳波検査の所見から「境界」と判断され，てんかん発作の可能性があるとの説明を受け，抗てんかん薬が処方され，帰宅した。

　脳波検査で微妙な所見があったため，神経内科では「てんかん」の可能性があると判断されたようです。確かに「てんかん」を疑った場合には脳波検査を施行しますが，脳波検査はあくまで診断を補助するものと考えるべきです。では，目撃者に何を聴けば最終的な判断につながるでしょうか。

■Qその(1)　「明らかなけいれんはありましたか？」

　『てんかん治療ガイドライン2010』にも「明らかなけいれんがあればてんかんの可能性は高い」と記載されているとおり，最終的には"病歴"で「てんかん」と診断してよいかどうか，確認することが必要です。

　この場合の「明らかなけいれん」とは，全般強直間代発作を言います。手足を突っ張らせたり（強直発作），手足を屈曲伸展させてガタガタと震わせたり（間代発作）していたか，イメージしやすいよう動作を交えながら質問しましょう。なお，「失神」でも数秒程度のけいれん発作は生じますので，発作持続時間を問うことも大切です。

　本症例の場合，発作が5分程度続き，発作中に両上肢をガクガクさせていた，との患者の妻の証言から，「明らかなけいれん」があり，「てんかん」が原因疾患である可能性がでてきます。

　しかし本当に，「てんかん」と確定診断してよいのでしょうか。私には，妻の話のなかに，とても気になる部分があります。

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　帰宅した患者は，昼食後に抗てんかん薬を服用。休んでいたところ，午後4時ごろ，これまでと同様の発作が起こった。妻が患者の顔を叩いて起こそうとしたが，意識は戻らず，顔色が悪くなった。

　午後4時14分，救急隊が到着したときには心肺停止状態。モニター上心室細動であり，除細動され幸い心拍は再開，再び病院に搬送されるに至った。

　患者はICUに入室。蘇生後脳症の評価目的で脳波検査を施行し，幸い予後不良の脳波所見ではなかった。翌日午後1時18分にTorsades de pointes(TdP，図)が出現。直ちに，除細動を行った。

図　Torsades de pointes（TdP） 極めて容易に心室細動に移行する悪性不整脈。QRSの軸が規則的にねじれるため，心室波の振幅の大きさが変わっている。

　ICUにて治療中，TdPが生じています。蘇生後であり，さまざまな治療等が影響している可能性もありますが，やはり「心原性失神」であったと考えられます。

　さて，私が気になる病歴，とはどこだったのでしょうか？　それは，「（患者の）顔を叩いたところ……発作は収まり目が覚めた」という部分です。「目が覚めた」という言葉からは，患者は目をつぶっていたことが推測されます。一方，てんかん発作では，全般発作の場合，原則目は見開かれたままです。

　そこで，あらためて目撃者に聴きたいのはこの質問です。

■Qその(2)　「発作中，目は開いていましたか？」

　患者の妻に聴いてみると，発作の最中は目をつぶっていた，とのことでした！　そこで，上肢をガクガクさせていた，との病歴についても聴取し直したところ"ガクガク"というより力が入っていた感じだった，とわかりました。つまり，明らかなけいれん発作があったとは言えなくなったのです。さらに，意識消失の時間も5分続いたように感じたが，実際にはもっと短かったかもしれないとのことでした。このあたりが病歴聴取の難しい部分です。

　結果的に，一過性意識消失の原因は，発作中に閉眼していたことからも全般発作（「てんかん」）の可能性は否定的であり，「失神」の中でも「心原性失神」である可能性が最も高くなりました。

　その後，循環器内科にICD（植え込み型除細動器）の植え込みを施行してもらいました（施行4日後に1度TdPが生じたためICDが作動）。なお，蘇生後脳症によるてんかん発作の予防目的で，抗てんかん薬は継続しています。

　患者は幸い後遺症なく意識を回復し，循環器内科と神経内科外来に通院中です。1年以上経過していますが，意識消失発作はみられていません。

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　本患者は「心原性失神」でも運良く後遺症がなくてすみましたが，最悪の場合，突然死や寝たきりになる可能性もあります。「心原性失神」を「てんかん」と誤診したくないものです。

　問診で「けいれんがあったかどうか」（Qその(1)）を聴く医師は多いですが，「発作中の目の状態」（Qその(2)）を聴ける医師は多くないように思います。今回も，残念ながら神経内科医を含め，誰も目の状態を聴いていませんでした。もっと早く聴いていたら，結果は違っていたのではないでしょうか。

　『Neurology』誌に，発作がてんかん発作なのか心因性発作なのかを鑑別するのに，目の状態を調べることが有用である，との報告があります［Neurology, 2006. PMID : 16769949］。この報告によれば，全般発作では全例開眼しており，一方心因性発作ではほとんどが閉眼していたとあります。失神との鑑別のスタディではありませんが，少なくとも全般発作タイプのてんかんでは，まず目を見開いていると考えてよいと思います。

（つづく）