世界をリードする循環器医療を

第77回日本循環器学会開催

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　第77回日本循環器学会が3月15－17日，水野杏一会長（日医大）のもとパシフィコ横浜（横浜市）にて開催された。「世界に翔く日本の循環器病学」をテーマに掲げた今回は，日本発の技術を紹介する特別企画をはじめ，日本の循環器医療・医学が世界をリードすることをめざした先進的な臨床・研究に関する演題が並んだ。本紙では，科学技術の進歩とともに進化を遂げる「PCI」「CABG」と，抗血栓療法に関するセッションのもようを報告する。

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「CABG vs. PCI」治療選択の在り方を考える

水野杏一会長

　冠動脈狭窄に対する再灌流療法として，特に左主幹部病変など複雑な症例の場合，これまではCABG（冠動脈バイパス術）が標準治療とされてきた。しかし近年DES（薬剤溶出型ステント）などの機器や技術の進歩に伴いPCI（経皮的冠動脈インターベンション）の守備範囲も拡大している。コントロバーシー「CABG vs. PCI　競争と協調」（座長＝順大・天野篤氏，近畿大・宮崎俊一氏）では，虚血性心疾患治療におけるCABGとPCIの現状とすみ分けについて，3施設の外科医と内科医が提言した。

　札幌心臓血管クリニックからは外科医の道井洋吏氏，内科医の藤田勉氏が発言した。道井氏は，各手技の適応症例の選択と集中がまだ完全にできていないなかでは，現時点の知見だけでPCIとCABGを比較すべきでないと強調。患者にかかわる医療スタッフ全員がハートチームを構築し，治療の内容や方向性を共有した上で最高の治療を患者に提供できることが外科と内科の"協調"と述べた。

　藤田氏は，ゲートキーパーである内科医が予後を見据えて治療を選択すべきと主張。また，自施設に外科が誕生したことで，ハートチームが治療方針を決定するプロセスが確立し，ガイドラインに沿った治療を提供できるようになったことを紹介した。

コントロバーシー「CABG vs. PCI　競争と協調」総合討論のもよう

　引き続き心臓血管研究所付属病院から，外科医として田邉大明氏，内科医として矢嶋純二氏が壇に立った。田邉氏は，同院における治療結果を紹介。PCI，CABGともにこれまでの知見と比較し十分満足できる成績が得られているが，さらなる成績向上のためハートチームによる検討や，病変の複雑度の指標であるSYNTAXスコアに基づく意思決定の必要性を訴えた。

　矢嶋氏は，高リスクとされる多枝冠動脈病変や左冠動脈主幹部病変へのPCIについて解説。日本でのエビデンス構築をめざし，左冠動脈主幹部病変へのPCIの長期安全性を調べる臨床試験J-LESSONについて説明するとともに，日本版SYNTAXスコアの確立を要望した。

　最後に，小倉記念病院から外科医の羽生道弥氏，内科医の岩淵成志氏が登壇。羽生氏は，DESの登場とともに人工心肺を使用しないオフポンプCABGの症例数が減っている同院の現状を紹介。PCIでは新デバイスの開発が進んでおり，CABGでもオフポンプ手術や術後の開存性に優れた動脈グラフトの採用により適応が拡大していることから，適切な術式選択のためにもハートチームでの協調が重要との見解を示した。

　岩淵氏は，非保護左冠動脈主幹部病変へのPCIの長期予後について報告。術後5年の成績では，SYNTAXスコアが低値あるいは使用するステント径が大きい場合は予後良好であったとし，特にSYNTAXスコア32未満の症例では，DESがCABGの代替治療となり得る可能性を示唆した。

　総合討論では，協調における課題とされた内科と外科の合同カンファレンスについて意見交換。最も時間を取りづらい外科医が出席しやすいよう開催時間を調整したり，コメディカルが症例提示を行うなどの提案が示された。

抗血栓療法の有効性を高める薬剤プロトコールを検討

　相次ぐ新薬の誕生とともに関心の高まる抗血栓療法。シンポジウム「新たな抗血栓療法のEBM」（司会＝小山市民病院・島田和幸氏，熊本大・小川久雄氏）では，抗凝固薬ダビガトランおよび抗血小板薬クロピドグレルのより有効な使用法を探るため，5人の演者が臨床での使用経験に基づいたエビデンスを解説した。

　ワルファリンの頭蓋内出血という副作用の克服をめざして開発が行われたダビガトラン。しかしながら，2011年8月には同薬との関連性が否定できない出血性副作用により，安全性速報が出されている。宮本康二氏（国循）は，ダビガトランを投与した自施設の406例を解析。約2割の症例で副作用を認めたが，出血性副作用は小出血が約3％のみであったとし，実臨床における同薬の有効性，安全性を提示。また，今後複数の新規抗凝固薬の誕生が見込まれることから，より安全かつ効果的な使用法を探るための研究が必要と訴えた。

　ダビガトランには，「腎機能低下」「P糖タンパク阻害薬（ベラパミル，アミオダロン）併用」「70歳以上」という特有の減量因子がある。南口仁氏（阪大）は心房細動症例618例における減量因子数を調査したところ，因子を2個以上持ち合わせる症例が35％あったと報告。これらの症例では既存用量のダビガトランの使用では過剰投与となる場合もあることから，APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）のモニタリング結果によってはワルファリンの使用も考慮すべきと説明した。

　APTTを用いたダビガトランの安全性の解析を行ったのは田坂浩嗣氏（倉敷中央病院）。同院症例における出血性合併症の発症例とAPTTとの関連を調べたところ，APTT 70秒以上の群で出血性合併症の発症率が有意に高かったという（26.9％ vs. 8.3％）。APTTの分布は幅広く，検討すべき因子は残されているものの，氏はAPTTが出血性合併症を予知できる一つの因子になるとの見解を示した。

　クロピドグレルを用いた抗血栓療法は，アスピリン単剤よりもイベント予防効果が高いものの，CYP2C19の遺伝子多型により低反応性の症例があることが課題となっている。海北幸一氏（熊本大）は，CYP2C19機能喪失遺伝子が血小板関連マーカーを変動させるかを調査。血小板機能検査の数値はCYP2C19機能喪失遺伝子の有無で変動したものの，PCI関連心筋障害の規定因子としては年齢，腎機能，ステント長の関与のほうが大きかったことから，CYP2C19の影響をより受けやすい冠動脈疾患症例での検討が必要との意見を示した。

　新家俊郎氏（神戸大）は，CYP2C19機能喪失遺伝子キャリアにおけるDES留置後の予後について評価。キャリア群では，非キャリア群に比べステント内凝固や有害イベントの発症率が高かったという。また，CYP2C19以外でクロピドグレル活性化に重要な役割を果たすとされるPON-1活性の影響についても言及。PON-1活性がある日本人の場合，クロピドグレルの有効性が改善する可能性を示唆した。