【interview】

地域で行う認知症ケア
慣れ親しんだ場で，安心して暮らせる体制をつくるために

池田 学氏（熊本大学大学院教授・精神神経医学）に聞く

　認知症患者の急増が見込まれるなか，“入院”から“地域”へと認知症ケアの在り方を見直す動きが広まっています。厚労省は2013年度より「認知症施策推進5か年計画（オレンジプラン）」を開始。「社会的入院」などの場当たり的な対応から，地域に受け皿をつくり患者と家族を支える体制への移行を掲げたものの，受け入れ側となる地域には戸惑いがあるのも実情です。

　本紙では，認知症医療「熊本モデル」（MEMO）をはじめ，地域における認知症ケア体制と医療との連携構築に先駆的に取り組んでこられた池田氏に，これからの認知症ケアの“鍵”を伺いました。

――今なぜ，地域における認知症ケアが注目されているのでしょうか。

池田　認知症患者の介護は，2000年の介護保険の開始や核家族化の進展とともに，半ば必然的に家庭だけでなく社会でケアする方式に切り替わってきた経緯があります。デイケアやショートステイなどの介護サービスは，認知症高齢者数の推計に基づき整備されてきました。ですが，最新の有病率調査によると患者数はこれまでの推計値をはるかに超えて増えてきています。そのため現場では既に施設や人材の不足が露呈しており，行き場のない認知症患者が増えています。

　さらなる患者数の増加が見込まれるなかでは，認知症ケアを施設や病院だけに頼る構造には限界があります。そこで，地域の資源を最大限に使って認知症患者を診ていくことが求められているのです。

――地域とは，具体的にはどこで認知症患者をケアするのですか。

池田　現実の認知症患者は，住む地域も価値観も多様です。「早く施設に」と希望される方もいれば，自宅で過ごしたいと考える方もいます。入院だけ，在宅だけといった考え方は実態にそぐわないため，地域の実情に合わせ「病院」「老健」「居宅」「在宅」などさまざまな選択肢を患者・家族に提供していくことが必要です。

――「認知症施策推進5か年計画」では，在宅中心のケアへの移行がうたわれていますね。

池田　「自宅で頑張りたい」と希望する軽症患者は実際多いのですが，在宅ケアを選択する際はきちんとした支援体制の構築が前提条件となります。特に一人暮らしの場合，夜間の安全確保や薬剤管理の方法などをすべて整備していく必要があります。

　熊本大病院では，一人暮らしの軽症患者を優先的に入院させ，主治医や担当の看護師が夜間も含め一日中観察した上で在宅ケアが可能かを判断しています。在宅ケア継続の方針が固まった場合は，遠方の家族やケアマネジャーも同席の上で退院前訪問を行い，例えば足があまり上がらない患者さんであれば退院前に風呂の段差を少なくするなど，自宅で安心・安全に暮らせるための細やかな取り組みを行っています。認知症患者の自宅での事故発生件数は多いため，在宅ケアの選択者を増やすには，使える資源をフルに動員して安心・安全を守れる仕組みをシステマティックにつくることが求められるのです。

――地域で認知症患者を診る場合，何がケアのポイントとなるのですか。

池田　多くの認知症にはまだ根本的な治療法がないため，認知症ケアを困難にさせているいわゆるBPSD（認知症に伴う精神症状や行動障害）のマネジメントが重要です。責任を持ってBPSDを診られる医療機関を地域につくることが鍵になると私は考えています。

　実際，二次医療圏に1施設でも困難事例を必ず引き受ける「最後の砦」があるだけで，介護スタッフはもちろんかかりつけ医にも余裕が生まれます。また地域の側でBPSDへの対応をあらかじめ準備しておくことで，入院を回避できた事例も多く経験しています。

身近な病院での相談・治療を可能とした「熊本モデル」

――そうした経験が，熊本県の認知症ケア体制である「熊本モデル」につながったのですね。

池田　ええ。認知症疾患医療センター（以下，センター）の役割は，認知症の鑑別診断や身体合併症，BPSDへの対応，また介護との連携や市民への啓発など，多岐にわたっています。厚労省は当初「全国150か所にセンターを整備する」方針を打ち出しましたが，それを熊本県に当てはめると2か所程度の設置にとどまります。7－8万人と推計される県内の認知症患者がBPSDや身体合併症でセンターを訪れると仮定すると，2か所では一瞬でパンクします。また，重篤な症状の高齢者を2－3時間も車で移動させること自体，臨床上あり得ません。そこで県の担当者と相談の上，車で30分以内に専門医療機関に到着できる体制を目標とし，結果的にほぼ二次医療圏に対応した計10か所のセンターを配置する形となりました。

　各センターでは，研修や事例検討会を絶えず行い医療の質の向上を図るとともに，当院以外の9つの地域型センターそれぞれが地域特性を活かしたケアシステムの構築を行っています。

――患者数の増加が予測されるなか，県内の施設数は十分なのですか。

池田　現在，平均通院時間は基幹型センターである当院を除けばほぼ30分以内となっており，認知症専門医療の地域偏在解消という点では目標を達成できました。しかし，センターの専門外来の待ち時間は1－2か月に及んでおり，その意味で課題はあります。認知症の早期診断を行う場合は，診断まで1か月程度かかっても基本的に急ぐ必要はないのですが，BPSDや身体合併症では急を要する状態もしばしばあります。現在は予約を受ける段階で十分に訓練を積んだスタッフが緊急度の高い症例をトリアージしています。スキルを持ったスタッフを養成することで，ある程度カバーできると考えています。

メンバーを固定した事例検討会でスキルアップ

――現状では，認知症ケアに尻込みする地域が多いのも実際です。

池田　地域でケアが行えない理由として，「施設がない」「専門医がいない」「認知症に関心を持つかかりつけ医がいない」といった話をよく聞きますが，必要な資源がすべてそろっている地域などおそらくありません。ですから，既にある資源を上手に活用することが重要で，認知症患者にかかわる全員が力を合わせ，その地域独自の連携システムを作り上げていくしかないのだと思います。そのためには，各地域で研修や事例検討会を地道に行うことがやはり大切です。

――事例検討会は，何を重視して行っていけばよいのでしょうか。

池田　事例検討会では，メンバーが判断に迷ったり対応に苦慮した事例を扱います。そして，参加者全員で解決策を議論し，その情報を共有することが大事です。基幹型センター主催の事例検討会では実は参加者を固定しており，70－80人が年に6回以上顔を合わせます。参加者が毎回変わってしまうとスキルのレベルアップにつながらないからです。

――毎回集まるのは大変そうですが。

池田　確かに市中病院には大変ですが，そこは本制度の立ち上げ時から譲らなかった部分です。熊本モデルには，当初より“人材育成”という大きな目的があったので，厚労省の制度終了までに県全体に専門スキルを持つスタッフが散らばるよう，各職種のスキルアップをめざしています。

――地域拠点型センター主催の事例検討会も，開催されていますね。

池田　はい。基幹型センターの事例検討会で力をつけた各地域拠点型センターのスタッフが，その地域の関係者を集め研修と事例検討会を実施しています。2012年度の事例検討会は40回を超えています。こちらはメンバーを固定せず，センターのスタッフだけでなく地域の精神科医やかかりつけ医，また他の病院の作業療法士や臨床心理士，地域包括支援センター職員，ケアマネジャー，行政職員など，認知症ケアに意欲を持つあらゆる職種の方が事例検討会に参加しています。顔を合わせる回数が増えることでお互いの役割を知り，スキルの向上につながっていると実感しています。

――専門医療機関と地域との連携強化にもつながります。

池田　連携のポイントは，地域全体を理解している方がケア体制をコーディネートすることです。医療の側ではセンターの連携担当者，地域では地域包括支援センターのスタッフとケアマネジャーのかかわりがやはり鍵になります。一人暮らしの患者の初診時，地域から彼らが同行してくれることが多いのですが，ケアを行う上での疑問点を挙げ，私の説明もかかりつけ医や施設の方に説明してもらえるので診察時間も短くて済み，大変助かっています。

早期からの受診と対策でBPSDの悪化は防げる

――認知症ケアを困難にしているBPSDにはどう対応していけばよいでしょうか。

池田　BPSDの悪化を防ぐためには，早期からの受診と対策が重要です。軽症時から定期的に受診している認知症患者が，入院治療が必要なまでに悪化することは滅多にありません。むしろ家族も疲弊しきった状態で初めて専門医療にかかる患者のほうが入院率はずっと高い。ですから，長い経過のなかで症状が変化する節目ごとにきちんと認知症の専門医の診察を受け，BPSDの悪化を防ぐことが大事です。

　認知症と一口に言っても疾患ごとに症状や進行具合も全く異なります。専門医はきちんと診断をつけ定期的に病状を確認し，「これからどんな変化が起きるか」「どういう点が生活上問題になるか」といった，ケアを行う人が最も知りたい情報をアドバイスしていくことが必要だと思います。

――専門医の役割は大きいですね。

池田　次に何が起こるかを予測して，その対処法をかかりつけ医や介護スタッフ，家族にきちんと指導することは専門医に最も求められる役割です。そして専門医からの情報をケアにきちんと生かすためには，かかりつけ医や介護スタッフはもちろん家族のスキルアップも不可欠ですので，認知症患者にかかわる全員がスキルを高めていければいいですね。

――専門医はまだ不足しているとも聞きます。

池田　日本の認知症対策が介護領域から始まってきたことを考えると，現時点で専門医が足りないのはある意味当然です。しかしながら介護の研修のイメージがあるためか，医療側でも数日間の簡単な研修で専門性が身につくような錯覚があったと感じています。

　認知症診療では，診断・治療だけでなく予後の予測も必要ですし，家族を精神的に支えることや介護スタッフとの連携も大事です。また虐待や自動車運転などの社会的な問題にも向き合っていかなければなりません。そういった広汎な事象への対応力は数日の研修で身につくようなものではないため，じっくり専門医を育てていくシステムが必要です。

――専門医以外の医師にも，認知症へのかかわりを増やしていくことは求められますよね。

池田　そうですね。身体疾患を合併する認知症患者の急増が予想されるなかでは，専門医が早期に診断・処方をして，かかりつけ医がそれを引き継いで診療していくことがますます求められます。認知症はコモン・ディジーズですから，認知症患者を地域でケアするためのトレーニングを臨床研修で行うことも大切でしょう。

　認知症は適切に対応できれば，QOLを高く保ちながら住み慣れた環境で何年も生活することが可能な疾患です。患者本人はもちろん，家族にも非常に喜んでもらえますし，患者のいろいろな側面にかかわることができやりがいを感じる分野ですので，ぜひ多くの医療者に認知症への関心を持ってもらいたいと思います。

地域の資源を最大限に活用し，包括的な認知症ケアを

――最後に，これからの認知症ケアの在り方についてお聞かせください。

池田　日本の医療環境を考えると，軽症のうちに専門医に一度紹介していただき，診断とケアの道筋をきちんとつけてからかかりつけ医に引き継ぐこと，さらに地域の資源を十分に活用するためにも認知症患者にかかわる全員が連携を深めた上で包括的なケアプランを立てていくことが，認知症ケアの理想形ですね。

　患者から最も信頼される立場であるかかりつけ医は，ゲートキーパーでもあるので「今までと様子が違う」と感じたり家族から相談があったときは，ぜひ専門医に紹介していただきたいです。また専門医の側も，精神科医ではBPSD，老年内科医であれば身体合併症など，それぞれのバックグラウンドに応じた専門性を生かしながらかかりつけ医をバックアップするとともに，疾患の進行によって現れる症状への対処法を介護スタッフや家族に指導していってもらいたいと思います。

――ありがとうございました。

（了）

【interview】 「熊本モデル」連携担当者に聞く 地域連携体制構築の“鍵”は？ 森上 将章氏（くまもと心療病院・精神保健福祉士） ――地域拠点型センターの連携担当者の業務内容について教えてください。 森上将章氏 森上　認知症の専門医療相談と研修・啓発という2つの業務を中心に活動しています。 　専門医療相談で最も多いのは受診の相談です。患者さん本人やご家族はもちろん，地域の介護サービス施設やかかりつけ医から紹介される方についても電話や面接にて相談を受け，専門外来の予約までの“つなぎ”を行っています。 　研修活動では，認知症の知識や患者対応力を高めるための事例検討会や研修会を主催したり，一般の方向けのセミナーなどを開催して認知症の情報発信をしています。 ――多職種と連携を行う上で，工夫されていることはありますか。 森上　患者さんをご紹介いただいた施設やかかりつけ医への訪問活動は欠かさないようにしています。「連携の取り方がわからない」と訴える施設もまだまだ多いので，研修会やセミナーでセンターの活動を紹介するとともに，事例検討会への参加を呼びかけています。事例検討会では，地域内の事例を実際に経験した施設の方が報告します。現場に即した内容を意識し，地域の課題も踏まえた上で各職種の専門性を生かす連携づくりに取り組んでいます。 　またセンター間の連携については，基幹型センターの事例検討会の前に行う各センターの連携担当者と行政を交えた担当者会議で，各センターの課題を共有するなど連携担当者同士の横のつながりも構築しています。このような縦横のつながりをつくることで，何かあればすぐに連絡を取れる態勢をとっています。 ――家族支援にはどのように取り組んでいるのですか。 森上　ご本人が受診を拒否されているような場合，ご家族が苦労されていることは多いので直接訪問して受診を促すとともに，ご家族の思いも聞きながら負担軽減に取り組んでいます。また，病院にずっと入院できると誤解されている方も多いので，入院前から「病院は通過点」ということを説明しています。 ――連携担当者が地域をくまなくつなぎ，連携を充実させているのですね。 森上　現状では病院内の業務も多く，まだまだ訪問が不足していると感じています。地域連携を積極的に行ってほしいという行政からの要望もあるので，もっと地域に出て，顔の見える関係をつくることで少しでも地域に貢献できたらと思っています。

池田学氏 1984年東大理学部卒，88年阪大医学部卒。93年同大大学院修了。博士（医学）。都精神研（当時），兵庫県立高齢者脳機能研究センターなどを経て，2000年英ケンブリッジ大留学。02年愛媛大助教授。07年より現職。専門は老年精神医学，神経心理学。地域の実情を反映した認知症医療「熊本モデル」を提唱。『≪神経心理学コレクション≫ レビー小体型認知症の臨床』『今日の精神疾患治療指針』（ともに医学書院）など編著書多数。