【新春座談会】

2025年の医療と介護
地域包括ケアの未来地図を描く

辻 哲夫氏（東京大学高齢社会総合研究機構特任教授）＝司会
新田國夫氏（医療法人社団つくし会理事長／全国在宅療養支援診療所連絡会会長）
秋山正子氏（（株）ケアーズ 白十字訪問看護ステーション統括所長）
松田晋哉氏（産業医科大学公衆衛生学教室教授）

　要介護者の急増や急性期病院の機能不全などの悲観シナリオを回避する上では，在宅医療の充実や人材育成は喫緊の課題である。それはまた，超高齢社会にふさわしい医療・介護の在り方を模索することにもつながっていく。病院医療を含む地域包括ケアのネットワークをどう構築するのか。そしてそのめざす先はどこにあるのか。2025年の未来地図を描き出す。

喫緊かつ重要な2025年問題

辻　将来人口推計（グラフ解説図2）をみると，全体の人口が減少するなかで75歳以上人口は増加し続け，団塊の世代が後期高齢者（75歳以上）となる2025年ごろには全人口の約2割に達します。集団としてみた場合，75歳を超えると心身の自立度が低下傾向となる。もちろん大変元気な方もいますが，集団としては虚弱となり，やがて亡くなるわけです。このような事態は人類が経験したことのないものであり，「2025年問題」とも言われるこのときに向けてどのような準備をするかが問われています。

　特に，大都市圏の急性期病院は，入院患者の急増で機能停止する恐れがあります。つまり，通院困難な虚弱高齢者に対して，病院だけでなく，生活の場で高齢者を支える在宅医療が必要になる。このように医療の在り方自体も問われることになります。これこそが，2025年問題の本質だというふうに私は考えています。

新田　入院医療の受け皿が今後大幅に拡充されることは考えづらい。そうなると，2025年をめどに，在宅医療を含む地域包括ケアを普及・定着させる必要があります。特に在宅医療については，在宅療養支援診療所の医師はもちろんのこと，地域の開業医も担わなければなりません。ただ，このままでは難しいと感じています。なぜなら，診療所の多くが臓器別医療の延長線上にあるからです。別の言い方をすれば，専門医が家庭医教育を受けない状況で開業しているということです。

　今後急増する高齢者は，例えば糖尿病や心臓病，整形外科疾患を併せ持つような人たちです。そのような高齢者を，いまの「専門医集団としての開業医」では診ることが困難ではないでしょうか。在宅医療に必要とされる能力の習得を個々人の努力に任せていては，2025年問題において必要とされるニーズに追いつかないだろうという危機感を持っています。

辻　医師の教育の問題についてさらに言うと，2025年から2040年をひとまずの勝負の時期と考えるならば，卒前教育の改革だけでは間に合わないのですね。切実な問題として，現在の開業医が在宅医療に取り組むための教育システムが必要であり，残された時間は少ないのです。

「地域全体を病棟」とみなし，協働する

辻　現在100万人を超えた年間死亡者数は今後さらに急増し，団塊の世代が90歳を迎える2040年には170万人近くに達すると予想されます。日本人の8割が病院で亡くなる今の状況のままでよいのかも問われることとなります（グラフ解説図6，7）。

松田　多死社会を迎えることで，これから日本人は，好むと好まざるとにかかわらず，ターミナルの一時期を在宅で過ごすことになるわけです。そうすると，いままでの「診療所からの往診としての在宅医療」ではなく，「入院医療の延長線上としての在宅医療」を想定する必要があるのだと思います。

辻　いわば地域を病棟化する必要があるのですね。そのときに求められるのが，「ソロプラクティスを主体とした日本の開業医の在り方で果たして対応できるのか」という課題の解決です。

新田　在宅医療の拠点として厚労省が2006年に制度化した「在宅療養支援診療所」には，必要に応じて他の医療機関等と連携を図りつつ，24時間体制で往診や訪問看護を提供できることを要件に診療報酬が認められており，全国で1万2000件を超える登録があります。ただ，看取りまで担う医療機関となると，現状では1割程度にとどまっています。一般の診療所にとっては，夜間に頻繁に呼び出されたりするのは負担が大きいのが一因です。

松田　かかりつけ医のみで24時間365日対応するとなると，無理がありますよね。病院ならば，最前線にいる看護師がナースコールやラウンドで異常に気付き，必要な場合に医師を呼びます。入院医療の延長線上としての在宅医療，つまり「地域全体を病棟とみなす」のならば，24時間体制で救急・ターミナル期に対応できる訪問看護の役割が重要となってくるのではないでしょうか（図1）。

図1　在宅医療を支える上で非常に重要な訪問看護師の役割

秋山　在宅医療は多職種連携が不可欠です。医師と看護師がパートナーとして手をつなぐことで医師の負担が軽減され，うまくいくケースはたくさんあります。

新田　私の経験上もそう実感しています。ところが，往診経験のない医師は，訪問看護の役割自体をよくわかっていません。まずは在宅医療の現場を経験し，訪問看護師と実際に連携してみることが大事です。

辻　「看護なくして在宅医療なし」ですね。

秋山　看護の立場で2025年問題を考えると，まずは人材育成が喫緊の課題となっています。訪問看護ステーションで働く看護職員は3万人ほどで，看護職員全体の約2％に過ぎません。これまでは基礎教育の臨床実習は病院主体で，そのまま病院に就職し，在宅看護に全く触れないままリタイアするパターンがほとんどでした。今後は，病院の看護師も退院支援にかかわり，在宅との連携を強めてほしい。また，訪問看護ステーションが新卒看護職員を採用し，病院と連携して育成する取り組みも検討されています。看護が変わることによって，病院が変わり，地域も変わっていくのだろうと思います。

急性期医療を組み合わせ，在宅医療を継続する

松田　カナダでも日本と同様，医師はソロプラクティスが中心で，やはり休日・夜間の在宅医療が課題となっています。私が視察したケベックでは，マギル大の家庭医療部門が連携の中核を担っていました。また，家庭医療部門の訪問看護師が開業医間の役割を調整し，カルテも共有することで，あたかもグループ診療のような体制を取っていました。ソロプラクティスをグループ化するには開業医同士の利害関係がネックとなりますが，大学を挟むことによって回避するのですね。さらにこのメリットは，急変時に入院機能の裏付けがあることです。

辻　「何かあれば入院できる」ということで患者も医療者も安心ですよね。

松田　はい。日本の地域ケアのモデルとされる「尾道方式」を見学した際にも感じたことなのですが，地域包括ケア時代の在宅かかりつけ医には「高齢者の立場に立って急性期医療を部分的に組み合わせ，在宅医療を維持していく」コーディネート能力が求められるのではないでしょうか。例えば，乳がん患者に皮膚の処置が必要となった場合は皮膚科医が，肺がん患者に人工呼吸器が必要となった場合は呼吸器科医が一時的に往診する。あるいは，必要に応じて短期間入院して，また在宅に戻す。そうやって専門医療を上手に活用するのです。

秋山　欧州の家庭医も，専門トレーニングを受けた上でその地域を任されて，ゲートキーパーとして専門医につなげる役目を果たしていますよね。

松田　ただそこで難しいのは，諸外国の家庭医と比べると，日本の開業医は自分の専門を持ちつつ内科全般に対応していて，治療スキルが高いのですね。ゲートキーパーに徹するような働き方は好まれないかもしれません。

辻　私はむしろ，そのことを知って非常にポジティブな気持ちになりました。日本で専門医として育った臨床水準の高い医師に在宅医療に取り組んでもらうことが，2025年問題に立ち向かえる大きな強みになるのではないかと思っています。

松田　確かに，昨今は抗がん薬や疼痛の管理など，より高度な在宅医療が求められるようになってきましたからね。

新田　私自身諸外国を視察して，日本の開業医の治療スキルは高いと思っています。レベルの高い在宅医療を実践できる素地はあるわけです。今後は「治療のための医療」から「治し，生活を支えるための医療」への意識改革をいかに進めるかがポイントで，在宅医療が普及すれば，患者を総合的に診る医師もおのずと増えるでしょう。

辻　そういう意味では，在宅医療が日本の医療改革の橋頭堡となり得るわけですね。

地区医師会という医局，市町村行政という病棟事務部門

辻　地域の開業医がかかりつけの患者を在宅で診ることは，地域包括ケアの前提であり，開業医の在宅医療への参画とソロプラクティスのグループ化は大変重要な課題です。

　東京大学高齢社会総合研究機構では「長寿社会のまちづくり」構想の一環として，首都圏ベッドタウンの典型である千葉県柏市において2011年より，かかりつけの開業医向けの在宅医療研修プログラムと開業医のグループ化の試行を実施しています。まず，研修プログラムの試行は完了し，その評価に基づく短縮版プログラム（表）を開発しており，全国への普及・定着をめざしたいと考えています。

表　東京大学高齢社会総合研究機構による在宅医療研修プログラムの概要（汎用形）

松田　研修プログラムにおいては，どのような点が在宅医療推進のポイントと評価されたのでしょうか。

辻　プログラムは，指導医と共にかかりつけ医が在宅へ同行訪問するほか，多職種によるグループワークを行うという二重構造が効果的という結論が出ました。具体的には，同行訪問することによって動機付けを行い，多職種連携のグループワークを通して市町村単位で顔の見える関係をつくることにつなげるのが特徴です。そしてもう一つのポイントは，地区（郡市）医師会と市町村行政が主体的にかかわることです。

新田　私は23年間在宅医療を行っていますが，地区医師会のなかで在宅医療のことを語れるようになったのは，この5－6年のことではないでしょうか。それはやはり，「時代の危機感」が語らせるようになったのだろうと思います。

秋山　私も地区医師会の先生方と20年以上にわたって一緒にやってきましたが，「訪問看護と組むことで在宅医療が可能になる」という言葉を聞くようになったのはつい最近です。行政からも，「住民向けに在宅療養や看取りの話をしてほしい」という要請がたくさん来るようになりました。

辻　地区医師会は地域における新しい「在宅医療医局」であり，医局は医局員，つまり地区医師会員の修練の場である。そして，病棟の事務部門に当たるのが介護保険を担当する市町村行政となる。やや刺激的な例えではありますが，制度論的にそこまでの位置付けをしないと，2025年問題には対応できないと考えています。

Aging in placeを叶える「5つの視点」

辻　厚労省においては，地域包括ケアについて「5つの視点（(1)医療，(2)介護，(3)予防，(4)生活支援，(5)住まい）」での取り組みが日常生活圏域において継続的かつ包括的に行われることが必須である，という方向性が示されています。

新田　市町村レベルでは，それら5つの視点のうち，「医療」「住まい」についての認識が弱かったですね。一方の医療者側は，地域包括ケアの時代にあっては医療以外の4つの視点に目を向けることが重要であると認識しなければなりません。多職種や行政職，住民とこういった価値観を共有できなければ，自分の患者さんさえ守れない未来になってしまうのです。

秋山　私の在宅看護の経験からは，予防とセルフケアが重要であるとつくづく感じています。「ちょっと具合が悪くなればすぐに入院」では在宅医療は成り立ちません。そういった認識のまま高齢化が進展すれば，すぐに病床はパンクするでしょう。医療者側の意識改革はもちろんのこと，患者・家族や住民への啓発も今のうちから進めていくべきです。

松田　私が5つの視点のなかで重要だと思うのは，「住まい」です。介護予防事業の二次予防対象者（特定高齢者）を持ち家者と公営住宅居住者で比較してみると，公営住宅住居者のほうが多く，特に前期高齢者においては明確な差が出ます（図2）。

図2　二次予防対象者の割合（福岡県行橋市，調査対象者数2593人）

辻　つまり，公営住宅に住む高齢者は閉じこもり傾向にあり，前期高齢者の段階から既に生活機能が低下しているということですか？

松田　はい。そして，経済状況別の比較ではこの傾向はさらに顕著です（図2）。

辻　社会階層と健康の密接な関連を示していますね。

松田　日本は，社会保障政策ではなく，経済政策の一環として住宅環境を整備してきました。今後，高齢者や低所得者が安心して暮らせる街をどうつくっていくか。この問題を解決しない限り，結局は医療費にも跳ね返ってくると思うのです。

秋山　住み慣れた場所で豊かに老いて，最期を迎える。つまりaging in placeを追求するには，その生活を支えるために，医療の予防的な介入が不可欠です。それに加えて，公的サービスだけに頼らない，見守りや配食も含めた生活支援が必要となります。そういった観点で，住環境を整備するのが大事ですね。

松田　そのひとつの解決策として，小規模多機能施設を増やすことがあるのではないでしょうか。例えば既存の4LDKぐらいの住宅を皆でシェアして，そこに看護師が管理者としてかかわるようなイメージです。

辻　私も同感です。既存の住宅を活用して医療や介護のスタッフがそこに関与すれば，ケア付高齢者住宅として立派な建物をたくさんつくる必要はないのですね。

松田　ええ。それに，医療機関が高齢者用住宅を建設して，米国のサンシティのような特殊なコミュニティを形成するのは，望ましいとは思えないのです。

辻　被災地の仮設住宅にしても，全戸の玄間が同じ方向に一列に並べられた長屋づくりだったりして，入居者同士が顔を合わせる機会が確保できていませんよね。これでは，虚弱な高齢者が閉じこもり，ますます不活化します。

　東京大学高齢社会総合研究機構が提案し，岩手県釜石市や遠野市で実現した「コミュニティケア型仮設住宅」では，入居者同士が交流し，お互いが協力し合って住みよい場所となるような工夫がなされています（写真1）。被災地に限らずどの地域でも，aging in placeを叶えるためには，高齢者が孤立せず，安心して住めるような「住まい」の確保が不可欠であると思います。

写真1　コミュニティケア型仮設住宅（岩手県遠野市穀町仮設住宅）

「玄関を向かい合わせに並べる」「住宅の路面をウッドデッキでつなげアーケードで覆う」などして，入居者同士の交流が自然と生まれる仕組みになっている。

高齢化対策を超えて

松田　在宅患者には医療だけでなく，福祉・介護や経済的なニーズもあって，それら複合的なニーズに対して，適切なサービスをコーディネートする人が必要となります。看護診断などを通して予防的視点に長けた看護師が，社会福祉士の知識・資格を得るなどして生活問題の調整にまでかかわるのが最も理想的ではないでしょうか。実際，北欧やカナダには，看護師と社会福祉士のダブルライセンス保持者が多いのですね。

秋山　以前は，保健師が地域において医療と福祉の両方をマネジメントしていましたが，介護保険でケアマネジャーという職種が生まれ，役割が変わりました。高齢社会を迎えて，複合的なニーズをくみ取る看護職が再び必要とされるのかもしれません。

辻　「暮らしの保健室」は，まさにそういったニーズを受け止める試みですよｓね。

秋山　白十字訪問看護ステーションのある東京都新宿区には，高齢化率が5割近くの団地があるのですが，その一角に2011年に「暮らしの保健室」をオープンしました（写真2）。相談は無料とし，現在は在宅医療連携拠点事業の委託費で運営しています。がん治療や在宅医療など，さまざまな相談が寄せられるようになっています。

写真2　暮らしの保健室

ボランティアによるぬいぐるみ作り講習会でのひとこま。当初の活動目的である「医療・福祉の相談支援」だけでなく，「地域住民の交流の場」としても発展している。敷居の低い相談先があることが，高齢者の安心を支え，受療行動の変容につながる。

新田　高齢者の最期を看取るに当たっては，2つの条件が必要と思います。第一に本人との約束を交わすこと。第二に患者・家族との信頼関係を日常から築くことです。その延長線上に看取りがあります。さらに，医療倫理の問題を避けて通っては，2025年問題の本質的な解決には至らないだろうと危惧しています。

松田　特に団塊世代以降は家庭での看取りが減少し，死が身近なものではなくなっていますよね。いったんは病院という場所に外部化された死を，どうやってもう一度家庭や地域が受け入れるか。これは精神的負荷が非常に大きい仕事で，医療者が個人レベルで取り組むのは厳しいように思います。

新田　まさにそういった問題意識から，2012年10月に日本臨床倫理学会を立ちあげました。臨床上で経験する悩みや思いを多職種で共有し，他分野の識者の意見も取り入れながら，高齢者医療や生殖補助医療，先端医療などの倫理的諸問題に取り組んでいきたいと考えています。

松田　地域包括ケアに対する批判でよくあるのは，「それは患者・家族へのコストの転嫁に過ぎない。病院等の施設のほうがトータルで考えると安上がりである」というものです。確かにコストだけで考えるとその通りかもしれません。だからこそ，エンド・オブ・ライフ・ケアにおける理念や哲学の問題と絡めて，地域包括ケアの大きな地図を描くことが大切なのだろうと思います。

秋山　高齢社会においてめざすべきは，病気や障害を抱えても地域で生活を継続するための医療です。それが「生活モデル」と呼ばれるもので，その評価軸となるのがQOL（生活の質）でしょう。「治す医療」ではなく「支える医療」こそが，地域包括ケアにおける医療の真髄なのだと思います。

辻　柏での初めての在宅医療研修を終えた医師に話を聞くと，「病気を治すだけでは問題解決にならないことがわかった」「在宅で頑張っている家族というのは最小の国家，連帯のコアだ」と言います。私はこの言葉を聞いて非常に感銘を受けました。

　医療費を抑制するためだとか，急性期病院のパンクを防ぐためとか，地域包括ケアはそういう理由だけで推進されるべきものではないのですね。高齢化が特に問題となるのは首都圏ベッドタウンですが，都市圏だけの問題でもありません。幸せな最期とは何か。そのために医療・介護はどうあるべきか。高齢化対策を超えた本質的な問いが，私たち日本人一人ひとりにつきつけられているのです。

　日本の経済発展を支えた団塊世代が後期高齢者となったときに，住み慣れた地域で豊かに老いることができず，孤独死のような最期を迎えるのならば，「戦後の経済発展とはいったい何だったのか」ということになります。団塊世代が後期高齢者となる2025年，そしてその先までを見据えながら，真に豊かな社会が到来することを願っています。

（了）

医師の教育については，卒前教育の改革では2025年問題には間に合わない。切実な問題として，現在の開業医が在宅医療に取り組むためのシステムが必要であり，残された時間は少ない。 辻 哲夫氏 1971年東大法学部卒。厚生省（当時）に入省。社会局老人福祉課長，保険局国民健康保険課長，大臣官房審議官（医療保険，健康政策担当），年金局長，官房長，保険局長，厚生労働審議官，厚生労働事務次官などを経て，2008年田園調布学園大教授。09年より現職。厚労省在任中は，医療政策，高齢者・障害者ケア政策，年金政策など社会保障政策全般に長年携わった。著書に『日本の医療制度改革がめざすもの』（時事通信社）。

高齢者の最期を看取るに当たっては，本人との約束を交わすこと，患者・家族との信頼関係を構築することが条件。医療倫理の問題を避けて通っては，2025年問題の本質的な解決には至らない。 新田國夫氏 1967年早稲田大第一商学部卒。79年帝京大医学部卒。帝京大医学部附属病院第一外科，救命救急センターなどを経て，90年に医療法人社団つくし会新田クリニックを設立。全国在宅療養支援診療所連絡会会長，福祉フォーラム・ジャパン副会長，北多摩医師会会長。2012年10月には日本臨床倫理学会を創設し，2013年3月10日に第1回年次大会を開催予定。近著に『安心して自宅で死ぬための5つの準備』（主婦の友社）。

「ちょっと具合が悪くなればすぐに入院」では在宅医療は成り立たない。予防とセルフケアが重要であり，医療者側の意識改革だけでなく，患者・家族や住民への啓発も進めていくべき。 秋山正子氏 1973年聖路加看護大卒。産婦人科病棟にて臨床経験後，看護教育に従事。実姉の末期がんでの看取りを経た後，92年より訪問看護に携わる。2001年に（株）ケアーズを設立し，09年より現職。2010年3月にはNHK『プロフェッショナル　仕事の流儀』に取り上げられた。英国マギーズ・キャンサー・ケアリングセンターにヒントを得て設立した「暮らしの保健室」で，医療の質・安全学会「新しい医療のかたち」賞を受賞（2012年）。近著に『在宅ケアのはぐくむ力』（医学書院）。

「診療所からの往診としての在宅医療」ではなく，「入院医療の延長線上としての在宅医療」を想定する必要がある。かかりつけ医のみでは無理があり，救急・ターミナル期に対応できる訪問看護の役割が重要。 松田晋哉氏 1985年産業医大卒。91－92年フランス政府給費留学生（フランス保健省公衆衛生監督医見習い医官），92年フランス国立公衆衛生学校卒。99年3月より現職。専門領域は公衆衛生学（保健医療システム，医療経済，国際保健，産業保健）で，DPC（診断群分類）の開発者としても著名。フランス公衆衛生監督医（Diplome de la Sante），英国王室医学会公衆衛生医学会フェロー。近著に『医療のなにが問題なのか――超高齢社会日本の医療モデル』（勁草書房）。