看護診断の質的向上をめざして

第18回日本看護診断学会開催

　第18回日本看護診断学会が7月14－15日，西田直子大会長（京府医大）のもと「介入の入口（エントランス）は看護診断」をテーマに，国立京都国際会館（京都市）で開催された。本紙では，看護実践における看護診断の在り方を考察したシンポジウムと，看護基礎教育・臨床現場において看護診断教育をどのように展開するかを検討したシンポジウムについて報告する。

専門性の高い看護実践から，看護診断の在り方を考察

西田直子大会長

　初めに登壇した奥津文子氏（滋賀県立大）は，リンパ浮腫ケアと看護診断の関わりについて発言。氏は，リンパ浮腫ケアは患者の日常生活支援の中心を担う看護師こそが積極的に行うべきと主張した。また，今後の課題として挙げたのが，リンパ浮腫の状態を看護診断として確立していくこと。氏は「看護診断ラベル『体液量過剰』に該当するようにも考えられるが，診断指標や関連因子がリンパ浮腫の状態にはそぐわない」と語り，リンパ浮腫の状態を看護診断としてNANDA-Iへ提案することが望まれると指摘した。

　続いて登壇した安江友世氏（京府医大病院）は，摂食・嚥下障害看護を実践する立場から発言。氏は，嚥下機能だけでなく，全身状態・呼吸・消化機能・認知・排泄・栄養状態・心理状態など，さまざまな視点からアセスメントを行って初めて摂食・嚥下障害を正確に評価できると指摘し，患者の全体像を捉えることの重要性を訴えた。また，自身の臨床経験から，摂食・嚥下障害患者は，「何をどのぐらい，どのように食べるかを判断する時期」に該当する先行期に問題がある場合が多いことから，「先行期の診断指標を取り入れた看護診断項目などがあれば，臨床現場で看護診断がより使いやすくなる」と提言した。最後に氏は，看護診断は看護実践までのプロセスの一つと述べ，実際に行われた看護実践の検証も大切であると語った。

　鎗野りか氏（北野病院）は，終末期がん患者へのケア提供において，「中範囲理論」を活用することの有効性を述べた。氏は，中範囲理論が個々の事実や認識を統一的に説明し，予測可能な普遍性を持つ体系的知識になると説明。中範囲理論の理解が深まることで，自身の看護実践の客観的な評価が可能となり，また診断指標を覚えていない場合でも情報整理や状態把握，関連因子の発見，適切な介入の実施ができるという見解を示した。さらに，氏が日常の臨床現場で使用する中範囲理論として，Oremの「セルフケア不足理論」と，Larsonの「症状マネジメントの統合的アプローチ」を挙げ，活用例を紹介。氏は，「現場の介入を適切に評価していくためには理論的根拠が必要不可欠」と述べ，理論の裏付けによって看護師が力強く活動できると主張した。

　糖尿病患者に対するフットケアの観点から看護診断の在り方を語ったのは，澄川真珠子氏（札医大）。糖尿病患者の足潰瘍発症のリスク因子には，看護診断ラベル「皮膚統合性障害リスク状態」の危険因子である，外的因子「機械的因子」，内的因子「循環障害」「代謝状態の変調」「感覚障害」「骨の突出」「皮膚緊張の変化」などが該当すると解説。これらの危険因子に対し，爪や胼胝・鶏眼のケアなど，看護師が実施できる具体的な介入方法を紹介した。現状の看護診断ラベルの課題として，個々の患者に起きている現象の実態に迫ることができていない点を指摘。個々の患者の状態を反映した看護診断を可能とするために，「診断指標」「関連因子」「危険因子」を追加・開発していくことが求められると訴えた。

看護診断の有効な教育方法とは

　電子カルテの普及とともに，「看護診断」を導入・実施する病院が増加している。看護診断が臨床現場に広まる中，看護の質を担保していくには看護診断の教育方法が問われる。シンポジウム「看護診断をいかに教えるか」（座長＝山口大大学院・山勢博彰氏，京大大学院・任和子氏）では，教育機関や臨床現場において看護診断の教育に携わる演者が自施設の取り組みを紹介。新卒看護師を臨床現場へスムーズに移行させるための教育や，看護チーム内で診断概念や用語の共通理解を深めるための現任教育の在り方などが考察された。

　関西看護医療大の小平京子氏は，同校で2011年度入学生より導入した新カリキュラムを紹介し，看護基礎教育において看護診断を有効に教育する方法を検討した。新カリキュラムの導入に当たっては，「看護哲学の漸進的な理解と並行し，看護対象の反応に対する適切な判断能力，特に看護診断とそれに基づく看護介入能力習得を促すことを狙った」と説明。氏は同カリキュラムの概要を紹介した上で，今後の課題として，科目内容の周知などカリキュラムに関する教員教育，科目内容の評価や見直しなどカリキュラムのさらなる洗練，教員の看護診断の理解と教育力の向上を挙げた。

　長谷川智子氏（福井大大学院）は，福井大病院で行う看護診断事例検討会「楽しく学ぶ事例検討会」を紹介した。本検討会は，同院看護部と福井大看護学科が連携して行い，病棟看護師より実際にかかわっている事例と看護診断に関する疑問点が紹介された後，参加者が意見交換を行うというもの。実施後のアンケートからは，「看護記録への記述」「患者・家族の理解」「看護診断ラベルの選び方」に役立ったなどの意見が得られたという。氏は，看護基礎教育の中で重点的に教えるべき内容もあるとしながらも，「看護診断能力を向上させるには，臨床現場の中でも引き続き看護診断の教育を行なっていく必要がある」と主張した。

　旭川医大病院の伊藤廣美氏は，同院における新卒看護師・指導者育成の実例を交え，看護診断の現任教育について報告した。同院では看護診断を活用した実践力の強化に向け，「看護診断力アップコース」を開発。看護診断の基礎を学ぶ「ジェネラリスト育成コース」，事例検討のスキルや効果的な看護診断の指導方法を学ぶ「指導者育成コース」と，段階的・継続的な学習機会を設け，看護診断の実践力向上を狙った。また，これら両コースを修了した者は，コースの運営や事例検討のファシリテーターなどを務める「看護診断力アップチーム」として院内での活動を行うという。今後の展望として，「患者満足度，合併症発生率，在院日数などから，実践能力が強化された看護診断が実際に活用されているのかを検討していく必要がある」と語った。

　総合討論では，「看護基礎教育では，実践に至るまでの思考過程を学んでほしい」「看護基礎教育，臨床現場を問わず，時間をかけて看護診断教育を実施することが大切」などの意見が共有された。