外来診療
次の一手

【第5回】「気を失ってしまったんだよ」

前野哲博（筑波大学附属病院　総合診療科教授）＝監修
小曽根早知子（筑波大学附属病院　総合診療科）＝執筆

　本連載では，「情報を集めながら考える」外来特有の思考ロジックを体験してもらうため，病歴のオープニングに当たる短い情報のみを提示します。限られた情報からどこまで診断に迫れるか，そして最も効率的な「次の一手」は何か，ぜひ皆さんも考えてみてください。

■読み取る

この病歴から言えることは？

　「気を失ってしまった」という，高齢男性の症例である。「高齢」「男性」であり，「高血圧」「糖尿病」があることから血管リスクは高い。特に糖尿病に関しては，普段のコントロールや服用内容が気になる。患者自身が把握していれば，ヘモグロビンA1c値や内服薬は確認しておきたいところである。

　「気を失った」とはいうものの自力で受診することができており，明らかな麻痺があるとは考えにくい。バイタルサインでは血圧が高めだが，これも普段の血圧との比較が必要だろう。脈拍は遅めであり可能性は低いと思われるが，消化管出血による起立性低血圧も否定できない。ただし，少なくともショックバイタルにはなっていない。

■考える

鑑別診断：「本命」と「対抗」に何を挙げる？

　「本命＝失神」。血管リスクを考えると，予後が悪い心原性失神は絶対に見逃せない。心電図の測定は必須だろう。消化管出血の可能性にも考慮が必要なので，直腸診も考慮したい。心電図で異常がなく，状況性失神や迷走神経反射と診断できればやや安心できる。

　「対抗＝痙攣」。外傷や脳梗塞などの既往が特にない場合，可能性は低いが可逆性の意識障害という意味で鑑別には挙がる。さらに，「大穴」として低血糖発作を挙げたい。糖尿病のコントロール状況にもよるが，薬物治療中であれば必ず考慮する必要がある。

■作戦

ズバッと診断に迫るために，次の一手は？

「すぐ，自然に意識が戻ったのですか？」

　痙攣は，徐々に意識が回復することが多く，すぐに（数分で）回復するとは考えにくい。低血糖発作では，糖分の補給なしで自然に意識が回復することはまずない。「すぐに」「健忘も残さずに」「自然に」意識が回復したのであれば，失神と考えてよいだろう。繰り返すが，この場合心電図の測定は絶対に欠かせない。なお，失神の原因に一過性脳虚血発作（TIA）が挙げられることがあるが，TIAで失神をきたすことは非常にまれである。頭部CT検査は，神経学的異常所見がなければ必須ではない。

その後

　患者は，目の前が真っ暗になるような感覚とともに意識を失ったものの，健忘もなくすぐに自然に意識を回復したという。12誘導心電図では完全房室ブロックを認め，心原性失神と診断された。

■POINT

低血糖発作では，意識は自然には回復しない！

（つづく）