【寄稿】

オランダのコミュニティケアの担い手たち（前編）
在宅ケアのルネサンス――Buurtzorg

堀田聰子（労働政策研究・研修機構　人材育成部門研究員）

　オランダは，1968年に世界で初めて長期ケア保障について普遍的な強制加入の社会保険制度（特別医療費保険）を導入した。プライマリ・ケアを重視し，保険者機能の強化と管理競争の導入により，効率的な短期医療保険制度運営を行っていることでも知られる。Community-based care（地域を基盤としたケア）とintegrated care（統合ケア） という2つの独立したコンセプトを統合させて組み込もうという議論が世界的に活発化するなか，オランダは，実際に両者のコンセプトを含んだシステム構築を試みた数少ない国とされる。

　本稿では，オランダのコミュニティケアの担い手として注目を集める2つの組織における取り組みを前・後編に分けて紹介する。今回は，在宅ケア組織，Buurtzorg Nederland財団（Buurtzorgはオランダ語で「コミュニティケア」の意）を取り上げる。

よりよいケア，よりよい仕事をより安く実現して急成長

　地域看護師が2006年に起業し，翌年1月に1チーム4人で始まったBuurtzorgは，その後急速に拡大。2012年4月現在，九州ほどの広さのオランダ全土で約450チーム，看護師・介護士（以下，ナース）約5000人が活躍している。管理部門はわずか約30人，間接費は8％と他の在宅ケア組織の平均25％を大きく下回る。利用者は約5万人，2012年の売上高は約1.8億ユーロを見込む。クライアント当たりのコストは他の在宅ケア組織の約半分，全国の在宅ケア組織のなかで利用者満足度は第1位，従業員満足度も高く最優秀雇用者賞を受賞。現在，オランダのすべての産業を通じて最も成長している事業者といわれる。

　Buurtzorgは創業間もないころから注目を集めており，政府文書にも「ケアの量でなく成果を重視し，よりよいケアをより安く提供するBuurtzorgモデルのさらなる推進」が盛り込まれるなど，最近のオランダにおける介護政策に大きな影響を与えている。さらに，統合ケア，（間接コストの削減と質の改善につながる）専門職裁量を重視したチームといった観点から国際的な関心も集めており，昨年はスウェーデンに進出。現在も要請に応じて各国での展開を計画中である。

90年代の合併・大規模化と高まる利用者・ナースの不満

　1980年代までのオランダは，人口3000人ごとに地域看護師が1人配置され，全国組織のサポートを受けながら小規模でローカルなチームにおいてサービスを提供していた。地域看護師は，医療のゲートキーパー機能を果たす家庭医，ソーシャルワーカー，介護士，福祉団体，自治体保健師らと緊密に連携し，予防，訪問看護・身体介護，小児ケアを担っていた。

　しかし，1987年に市場志向のラディカルな改革案が出されると，90年代以降状況は一変。地域看護組織とホームケア組織が統合され（現在オランダでは地域看護・ホームケア・助産が「在宅ケア」として1つのドメインになっている），さらに在宅ケアとナーシングホーム，病院，福祉団体等が合併・大規模化を重ねた。

　地域看護師が中心となる地域密着のコミュニティケアは姿を潜め，「できるだけ多くのケアを教育レベルの低いワーカーに提供させれば儲かる」という誤ったインセンティブに基づく，ビジネスベースのケア提供が優勢となる。在宅ケア組織の多くは，組織再編等に伴う間接コスト増大によって財政難に陥った。クライアントは，細切れで継続性なく提供されるケアへの不満を，ナースは，組織のヒエラルキーに飲み込まれ利用者に向き合えず自律性とプロフェッショナリズムを欠く仕事への不満を，それぞれ高めた。

分業を廃し，地域看護師が全プロセスに責任を持つ

　そして，「専門性の高いナースによる自律型チームが，あらゆるタイプの利用者に対するトータルケアを提供する」というBuurtzorgモデルが産声をあげる。

　Buurtzorgのナースは，6割以上が学士レベル以上の地域看護師（他の在宅ケア組織では看護師は少数，介護士が中心）。利用者に対する最善の「解決策」提供に向け，（1）ニーズアセスメント・ケアプラン作成，（2）インフォーマルネットワークのマッピングと活性化，（3）専門職ネットワークのマッピング（家庭医・パラメディカル・福祉・病院等）と連携・調整，（4）QOL向上に向けたケア提供（看護・介護・ガイダンス，家事援助は関連組織Buurtdienstenとの連携も），（5）共感的・社会関係支援の提供，（6）セルフケアの支援，を実施する。

　各利用者について，窓口となる「パーソナルカウンセラー」役を決めているものの，ケースマネジメントとケア・サポート提供の分業はしない。ケア・サポートについても細切れの機能別分業を廃し，地域看護師がジェネラリストとして全プロセスに責任を持ち，包括的な支援を展開する。なお，現在のところオランダでも在宅ケアは原則的に看護・介護・ガイダンスといった機能別の出来高払いだが，Buurtzorgは質の高いケアを安く提供してきた実績から，包括払いの実験プロジェクトに最近参加している。

　とりわけセルフケアやインフォーマルネットワークとの協働を重視し，専門職によるケアを自助・互助に置き換えていくことも特徴である（図の「玉ねぎモデル」と呼ばれる）。介護者の相談に随時対応し，必要であれば介護者や地域のボランティアに対してケアの研修や助言も行う。近年は家庭医，自治体の公衆衛生機能と連携した地域の予防プロジェクト等にも多く取り組んでいる。

図　Buurtzorg の玉ねぎモデル

1チーム最大12人の自律型組織

　Buurtzorgは，1チーム最大12人のナースのセルフマネジメントチームであり，階層構造を採っていない。財団全体がフラットであるだけでなく，各チームにもリーダーはいない。一人ひとりのナースに対する高い信頼に基づき，全ナースがリーダーシップを発揮することが期待されている。

　各チームは，利用者，ナースの採用・教育，財務，イノベーション等すべてに裁量と責任を持つ。この独立チームが人口約1万5000人エリアで約40－60人の利用者を支援する。毎週チームミーティングを開き，役割・責任の確認とリフレクションを行う。利用者との対話とチームにおけるリフレクション，後述するBuurtzorgwebがナースの継続学習の基盤となる。これに加え，高等職業教育訓練機関とのパートナーシップにより，独自の訓練コースも設置している。

　独立チームをサポートするため，40－45チームに1人のコーチが配置されている。コーチはチームからの要請に応じて必要な助言や支援を提供する。各チームに事務職はおらず，小さなバックオフィスが介護料請求，労働契約・給与等の業務管理を担う。バックオフィスはヘルプデスクとしても機能するほか，イノベーションの推進，品質管理や戦略立案を行う。

ICT活用による労務・品質管理，ナレッジマネジメント

　シンプルな組織でチームに最高の自律性を与えることに加え，ICT（Buurtzorgweb）の活用によってナースを煩雑な事務から解放し，実践共同体としての一体感を生み出していることもBuurtzorgの今日的特徴である。

　Buurtzorgwebには3つの側面がある。１つ目はいわゆるERP（業務管理）であり，従業員・利用者データ，勤務時間・シフト管理，文書共有，各チームのケア提供状況の把握等を通じたアカウンタビリティが確保されている。2つ目は独自の品質管理システムに基づく電子健康記録である。Buurtzorgでは利用者との対話・利用者の経験をベースにしながら，OHAMAシステム（地域看護活動の標準分類方式）に基づき，問題・介入・成果の観点からケアの評価と質の管理を行っている。3つ目はナレッジマネジメント・コミュニティであり，ミッション共有と連帯感醸成，事例やイノベーションの相互学習，ナースと管理部門のコミュニケーション，組織の意思決定が図られる。

　暗黒の90年代を経て誕生したBuurtzorgによる在宅ケアのルネサンス。再び専門職が輝きを取り戻し，利用者と介護者，地域の力が確実に引き出されつつある。

（つづく）

堀田聰子氏 東大社会科学研究所特任准教授，ユトレヒト大客員教授・オランダ社会文化計画局研究員等を経て現職。厚労省の社会保障審議会介護給付費分科会専門委員，24時間地域巡回型訪問サービスに関するあり方検討会，地域包括ケア研究会人材部会等において委員を務める。2010年度は独居認知症者をめぐるケア・サポートに焦点を当て，オランダで高齢者ケアの担い手に関するフィールドワークに取り組んだ。博士（国際公共政策）。