【interview】

研修医リスクマネジメント心得
医療トラブルのリスクから，自分の身を守るために

田中まゆみ氏（田附興風会医学研究所北野病院総合内科部長）に聞く

　どれだけ熱意を持っていても，慎重に行動しているつもりでも，医師であれば誰もが当事者になり得るのが医療トラブルです。研修医とて例外ではなく，むしろ医師として未熟であるがゆえに，トラブル予防と対処により精通しておくべきとも考えられます。本紙では，このたび『研修医のためのリスクマネジメントの鉄則――日常臨床でトラブルをどう防ぐのか？』を上梓した田中まゆみ氏に，日本における医療トラブルをめぐる現状と，そのなかで研修医が自分の身を守っていく術について伺いました。

研修医も責任を問われ得る日本の医療現場

――先生が研修医だったころ「リスクマネジメント」についてはどのように考えておられたのですか。

田中　"患者さんに医師が訴えられる"という心配をしたこと自体，あまりありませんでしたね。新米医師であっても身分を明かす必要はなく，患者さんはすべてを「お任せ」するのが普通。今にして思えば，医療倫理的には非常に問題のある慣行がまかり通っていたと思います。

――それが後々，医療と社会の関係におけるさまざまな問題につながっていくわけですか。

田中　そうですね。それまで長きにわたった医療者側の秘密主義や価値観の押し付けがたたって，医療の受け手側はすっかり不信を抱くようになっていました。医療のリスクや不確実性がなかなか理解されない日本の現状は，そうした不信感が根底にあるためではないかと考えています。

――米国でも長く臨床に従事されましたが，医療のリスクに関して，米国ではどう考えられているのですか。

田中　当初私には，米国はとにかく訴訟社会で，医療訴訟も頻発しているイメージがありました。リスク回避のために，まず医療倫理と医事法を学んでから研修に入ろうと，ボストン大の公衆衛生大学院で学ぶことにしたのです。

　するとそこで，米国では医療事故は専ら民事で扱われ，刑事罰が科されるのは，さまざまな要件が重なった極めて例外的な場合しかないことを知り，たいへん驚きました。実は先進国で，日本のようにまず警察に届け出る国のほうが珍しい^1）。ほとんどの国では，医療事故にいきなり警察が介入することはないのです。

――研修医による医療行為は，よりリスクが高くなると思われますが，どのような対応がとられているのでしょう。

田中　確かに海外の統計では，研修医全体の45％が最低一度は過誤を経験し，その31％が患者の死につながったとあり，研修医が医療事故を起こす確率は，非常に高いことがわかっています^2）。

　例えば米国では，初期研修医は研修病院内でのみ有効な仮免許を所持している状態です。指導医の監督下でなければ医療行為を行えない反面，トラブルがあっても病院や指導医が責任を持つ。批判の矢面に立ったり，訴訟の対象になることはまずないのです。

　一方日本では，研修医と言えども一人前の医師として免許を交付され，法的に保護されていないばかりか，厳しく責任を問われた例さえある。「上級医がいるから大丈夫」「自分が訴えられるわけがない」という甘い気持ちでいると，痛い目を見る可能性は大いにあります。

避けられないリスクにどう対応するか

――では具体的に，日本の研修医は，リスクについてどんな意識を持って臨めばよいのでしょうか。

田中　まず「医療事故は一定の確率で起こる」と自覚することです。「医療事故」の定義はいろいろありますが，最も広義のものを言えば，過失の有無を問わず"予定通りにいかなかったこと"はすべて医療事故なのです^3）。

　ただ，誰も責めを負うべきではない事例でも，当事者となった患者さんやご家族にとっては，当該の医療行為によってもたらされた結果がすべてです。誰かを責めずにはいられないこともあるでしょうし，その矛先はほとんどの場合，最も身近な医療関係者に向かいます。普段から患者さんに密度濃く寄り添っている研修医の責任も，必然的に問われる可能性が生じます。

　それを考えると，「現場で自分がいちばん弱い立場にある」ことを自覚しておくのも，大事だと思います。

――自分で自分の身を守る方法も，考えておかねばならないわけですか。

田中　ええ。未熟な研修医は，ただでさえ「あいつがミスしたんじゃないか」と責めを負わされやすい。まして日本では，未熟なのにフルで免許を与えられている状態ですから，いっそう慎重な行動が求められると言えます。

　上級医の指示に対しては，教科書やガイドラインで論拠を探してみる。口頭で言われたことは，必ず後で確かめる。何かおかしいと思ったら聞いてみる。そうせずにいて，後になって「言われた通りにしたんですけど」と訴えても遅いのです。

――日ごろから，周囲と意識的にコミュニケーションをとることも重要になりそうです。

田中　「報告・連絡・相談（ほう・れん・そう）」はとても大事ですね。しかし研修医は，そうした社会常識が十分に身についていない場合も多々あります。指導医としてもヒヤヒヤしますが，患者さんはそれ以上に不安になるでしょう。何らかのトラブルが起きた場合には，その不安が怒りを増幅させてしまうのです。

傾聴は最良のリスク予防

――患者さんの不安を抑えるために，研修医には何ができるでしょうか。

田中　研修において，私が最も強調しているのは「傾聴」です。

　当科では1年目の研修医にも外来を担当させていて，その場でフィードバックまで行います。そこで，文字通り，"身を傾けて"患者さんの悩みや訴えを聴き「私はあなたの困っていることを何とかしてあげたいと一生懸命なのです」という姿勢を示すことの重要性を教えています。

――真摯に話を聴くというのは，すぐにできそうでいて，なかなか難しいことですね。

田中　まずは，パソコンに向かう手を止めて，患者さんのほうに身を傾けてと，形から入るのでもよいと思います。初めは，患者さんの話から"病気が見えてくる"ことがなかなか実感できなくても，症例数を経験するにつれ，"ひっかかり"を感じ取り，知らず知らず身が入るようになるでしょう。

　親身に耳を傾ける医師は，なにより患者さんに感謝されます。また"新米"であることを補って余りある熱意，姿勢が伝われば，「実は先生……」と，問題解決につながる情報を，患者さんが進んで提供してくれることも増える。問題点が的確に整理され，早期に解決されれば，研修医の評価を上げることに結びつきます。

―― それが最終的に，リスクマネジメントにまでつながると。

田中　その通りです。自然に，無意識のうちに，"患者さんとの信頼関係の構築"という，最良のリスクマネジメントがなされていることになります。

指導医との率直なやりとりで，研修医は成長する

――指導医の目線から，シビアな医療の現場をかいくぐって研修医が成長する"コツ"を教えていただけますか。

田中　まずはやはり，少しでも疑問に思ったら相談してほしいということです。指導医の指示には，一つ一つに必ず理由があります。「なぜこんなことを言ったんだろう？」という心中の問いを，口に出してみることはとても大事です。知ったかぶりをせず，素直に"知りたいから聞く"研修医は成長しますし，周囲からも愛されます。

――失敗もすると思いますが，そのときどんな心がけでいればよいですか。

田中　医学界は，失敗は許されないことが"建前"の厳しい世界ですが，指導医や上級医たちは失敗してこなかったのかと言えば，そんなことはありません（笑）。ヒヤリとする小さな失敗や，叱られた経験も，後々の大きな危機を乗り切る糧になると考え，自らの教訓としてぜひ役立ててほしいですね。

　インシデント・レポートも積極的に書いて，自分の医療行為が有害事象にどうつながったのか「根本原因分析」をしてください。指導医の指示が原因と思ったら，それも正直に書く。そして事例検討の中で，率直に意見交換する。また同じ有害事象が繰り返されないために，何より患者さんのために，屈辱感もプライドも乗り越え，研修医と指導医が協力し合う反権威主義のカルチャーを構築すること。それこそが，究極のリスクマネジメントでもあると考えています。

――ありがとうございました。

（了）

註1：医師法第21条：異状死の届け出義務
註2：Weingart SN et al. Epidemiology of medical error. BMJ. 2000; 320: 774-7.
註3：医療事故の定義の例：「計画に反した医療行為または治療目的に反した計画」（米国医療研究機構，1999年），「医療の全過程で発生する人身事故一切を包含する」（第18 期日本学術会議第7 部，2002年）

田中まゆみ氏 京大医学部卒。天理よろず相談所病院小児科，京大大学院を経て，マサチューセッツ総合病院などでリサーチフェロー。医事法の大家，ジョージ・アナス教授に師事しボストン大公衆衛生大学院修了。2000年よりブリッジポート病院で内科臨床研修に従事。04年に帰国，聖路加国際病院を経て，10年より現職。著書に『ハーバードの医師づくり』（医学書院）。