【座談会】 みちのくの地でジェネラリストを育てる

千葉 大氏（八戸市立市民病院　救命救急センター） 菅家智史氏（福島県立医科大学医学部　地域・家庭医療学講座／只見町国民健康保険朝日診療所） 佐々木隆徳氏（坂総合病院救急科）＝司会 山田哲也氏（岩手県立中部病院　救急総合診療科）

　起伏に富んだ土地に集落が点在する東北地方。過疎化・高齢化が進む地域も多く，家庭医や病院総合医など，臓器横断的な視点を持ったジェネラリストへのニーズが高まりつつある。東日本大震災による地域医療への深刻な影響も懸念されるなか，さまざまな事情から他地方と比べて立ち遅れていたジェネラリスト育成体制の整備が，今こそ求められていると言えよう。住民のニーズに応えたジェネラルな診療ができる医師を，地域の特性を生かしながらどう育てていくべきか――。“みちのく”（東北地方太平洋沿岸の4県）でジェネラリスト育成に携わる若手医師4人が，自身の歩んで来た道も振り返りながら率直な議論を交わした。

ジェネラリストとしての働き方を見いだして

佐々木　私も含め，今日の出席者は全員が東北地方で育ち，東北地方の大学を出て，東北地方で働いています。まずは皆さんが医師としてどのように歩んできたかということと，現在の働き方について教えてください。

千葉　若いころから好奇心は旺盛でしたが将来設計は曖昧で，卒業後はいったん呼吸器科に進んだものの，相変わらずいろいろな領域に首を突っ込んでいました。そこでプライマリ・ケアや救急について知ったことと，地元で臨床研修の整備に携わりたいと考えるようになり，機会を得て八戸市立市民病院に赴任した次第です。

　当院では今年度，救急と周産期医療を二本柱とする家庭医療後期研修プログラム^1）で日本プライマリ・ケア連合学会（以下，PC連合学会）の認定を得て，来年度から研修可能な方を募集中です。

山田　父親が，バリバリの脳神経外科医から家庭医療にシフトした姿を見て，私自身「専門分野を極めるより地域でいろいろな人を診ていきたい」と思うようになりました。

　ところが，そうしたスキルは大学にいるだけでは学べないと次第にわかり，県外の学習会への参加などでモチベーションを保ちました。初期研修時に医療崩壊の現場にいたことでジェネラルへの思いはいっそう強まり，現在は「岩手イーハトーブ総合診療医育成プログラム」^2）で後期研修を行うとともに，総合診療医が活躍する他地域の病院も参考に，PC連合学会の認定取得を目標にプログラム整備を進めたいと考えているところです。

菅家　私も学生時代に「分野に偏らない診療を学びたいな」と思っていました。ただ学内では情報が得られず，北海道の勤医協中央病院に見学に行ったところ，プライマリ・ケアを志していた吉本尚先生（現・三重大）に出会い，ジェネラリストの道を歩き始めました。

　福島医大には葛西龍樹教授の赴任をきっかけに戻り，クリニックの家庭医療科立ち上げなども経験した後，約1年前から“福島県内で一番のへき地”と言われる只見町の国民健康保険朝日診療所に勤務しています。PC連合学会認定家庭医療専門医を昨年取得し，今年度からは大学での役職も得て，只見町での医療と学生・研修医の教育，二足のわらじでまい進するつもりです。

佐々木　私も皆さんと同様，学生のときからジェネラリストを志向しつつも，具体的にその働き方に触れる機会がなく過ごしていました。初期研修のローテート先でも各科それぞれ面白い経験をして，進路が定まりきらず悩みました。でも2年目に，寺澤秀一先生（福井大）の講演がきっかけでER型の診療スタイルを経験し，しっくりくるものを感じたんです。卒後4年目からは自身の研修と並行し，ERの後期研修の整備を始めました。

　一方で急性期以後の患者さんにも包括的にかかわりたい気持ちも強まり，それが結実したのが「みちのく総合診療医学センター」^3）です。家庭医療・総合診療・ER診療を学べる体制を整え，本年4月から始動しています。

　家庭医療から救急医療まで4人のスタンスは異なりますが，それぞれがジェネラリストとして働きつつ，後進の育成にも本格的に取り組んでいこうという状況ですね。

身体を動かさないと，仕事じゃない？

佐々木　医師も病院も少なく，集落も点々と離れている東北地方は，幅広いタイプの患者さんを診られるジェネラリストが活躍できるフィールドであり，潜在的な需要も大きいはずです。急性疾患をカバーする救急医療はある程度発達しています。しかし，その後に続く慢性期の患者さんや，住民の日常的なケアを担う家庭医や総合医については，働き方が想像できない，あるいは身近に感じにくい場合が多いと，皆さんのお話を聞いていて感じます。

　また実際，PC連合学会認定の後期研修プログラムが全国に161あるなかで，東北地方は11にとどまっています（図，2012年度認定分までの合計）。これには，どのような原因があると思われますか。

図　PC連合学会認定後期研修プログラム数

2012年度本認定分まで。前年度より，全国で18，東北地方は3つプログラム数が増加した（PC連合学会のウェブサイトより，2012年5月25日現在）。

千葉　慢性的な医師不足のなか，臓器別の専門に特化した医師がある程度“自動的”に生まれてくる既存の教育システムがあったこと。また，地域の病院と大学の医局とが交渉し，何とかバランスの取れた医師の割り当てを行っていたこと。そうした状況に，ジェネラリストという新たな概念を持ち込みにくかったのは確かです。

　まして，ジェネラリストの教育には診断学や医療面接の技法など，ただひたすら身体を動かして働くだけでは，身につかないスキルが特に多い。ある意味で“ゆとり”のある環境が必要になり，そのぶん一時的にでも皆の負荷は増えます。そうした状況に耐えられるだけの“余裕”が，東北は特に乏しかったのが正直なところでしょうか。

山田　診療所や地方の小規模病院などで一手に地域住民の健康を引き受ける“スーパードクター”ももちろんおられますが，ごく少人数で非常に広い地域をカバーしており，教育やシステム整備までは手が回らないのが現状だと思います。

菅家　研修医も，医師不足のプレッシャーのなか「とにかく早く動けるようになって現場に貢献しなければ」と，焦りを強めている場合が多いですね。

千葉　ですから，「診断がつかないから文献を調べます」というやり方は，研修医にあまりリスペクトされない（笑）。業務の振り返りを試みても，彼らは「振り返りシートなんて書いている暇があったら，患者を見に行きたい」という感じで，なかなか定着しません。

　挿管や中心静脈などの手技をことさら重視するのも，同じ理由からと感じます。「手技を行うだけでなく，適応を考えるのも仕事のうちだよ」と，言い添えるようにはしているのですが。

山田　「EBMに照らし合わせて考える」「内科学を突き詰めて適切な診断を考える」といった習慣を身につけておかないと，卒後3－4年目で医師としての成長が足踏み状態になる。そのことは自分自身が痛感しており，後輩たちが同じ轍を踏まないよう，研修を組み立てていくことが大事だと考えています。

佐々木　外来・往診・病棟の繰り返しでいつの間にか研修期間が過ぎてしまわないよう，調べたり，振り返りをする時間も，義務として盛り込んでいく必要がありますね。

菅家　まず「教育的ゆとりを持たせる」ルールを作ってしまって，部門全体，病院全体に周知させていく。数年は大変だと思いますけれど，周囲の理解を得て文化として確立されれば，それが研修の魅力として広がっていくように感じます。

千葉　そこに，患者さんのためにフットワーク軽く動けることや，緊急時の「瞬発力」など，“東北マインド”的な長所も魅力として組み込めば，特色ある教育体制を作っていけるのではないでしょうか。

暴露の時期が早いほど，インパクトも大きい

佐々木　福島医大の地域・家庭医療学講座は，プライマリ・ケアに特化した，まさにジェネラリストを育てる新しい講座ですね。教育拠点も地域にいくつも作られていますが，手ごたえはいかがですか？

菅家　発足から6年が経過し，プライマリ・ケアに興味を持ってくれる人の数はどんどん増えてきていると思います。医学部6年次に行う2週間の地域実習も，20－30人が希望してくれます。将来の進路にかかわらず，多くの人が現場に飛び込んできてくれること自体，かなりの収穫だと感じています。

千葉　やはり暴露の時期が早いほど，与えるインパクトも大きいと思うのです。当院の臨床研修センター長（今明秀氏）も今，秋田大で救急の講義を受け持っていますが，実際に同大からの研修希望者が増えています。

　そうしたオフィシャルな場での情報発信に加え，個々人のネットワークで作るカジュアルな集まりからも発信をしていけると，学生にとってもより参加しやすく，貴重な情報交換の場になるようです。

佐々木　この春発足した「東北若手医師ネットワーク」^4）の会合にも，東北大の学生たちが来てくれていました。

菅家　“雲の上”の偉い先生よりは，近い世代の話のほうが，リアリティを持って聞けるのは確かですね。本学にも「プライマリ・ケアを学ぼう会」という学生団体がありますが，そうした団体などを通して，学生との接点はもっと増やしていきたいです。

　「ジェネラルな方面に進みたい」と考えたとき，学生は必ず一度は，出身地で学べるところがないか探すはずです。全国各地に優れた指導医・プログラムが増えつつある今，人材を集めるには，それぞれの地域に縁のある人に積極的にアピールしていくことが重要だと感じているところです。

地域で働く楽しさとやりがいを伝えたい！

山田　地域で地域の医師を育てるという点から言うと，「地域枠」など，その地域で医師として働く予定のある人たちをいかに育てていくのかも，一つの課題になるのではないでしょうか。

　岩手県では，初期研修は，各県立病院・大学病院・他市中病院の研修担当者が一体となってワーキンググループを立ち上げるなどして，プライマリ・ケアやワーク・ライフ・バランスにも目を向けた研修体制が整えられてきましたが，問題は後期研修です。従来の「大学の医局に所属し，専門に特化した医師を育てる」教育システムはあっても，地域のニーズに応えて活躍できる，ジェネラルな医師を育てる“受け皿”がほとんどないのです。

千葉　青森県では，「地域枠」の第1期生がマッチングで県外に出てしまうというできごとがありました。後期研修までの一貫した卒後教育体制が整備されていないことも原因の一つだと思うので，人材の流出を防ぐためにも，ジェネラルな後期研修プログラムの整備が急務と考えています。

　また，制度上の準備にとどまらず，もっと前向きに，地域住民の期待が大きいこと，楽しく働けることを伝えていくことで，「専門性が身につかない」「へき地へ飛ばされる」といったネガティブな思い込みを，何とか一掃できないかと感じています。

菅家　確かに地域で働くことになった医師たちのキャリアをどう充実させていくか，その期間をいかに楽しく過ごしてもらうか，ということは，重要なポイントですね。

　只見町も，人口5000人の町に医師4人といういわゆるへき地ですが，私は今の仕事環境に，得ようにも得られないと思うほどの魅力を感じています。それをより多くの人と共有していけたらと思って，今，医学生のほかに，福島医大病院の2年目研修医の研修も1か月単位で年に数名受け入れています。

佐々木　菅家先生が“今が楽しい”と言われる，その姿を見せて「こんな風になれたらいいな」と思ってもらうことが，まずは第一歩になりますね。

間口は広く，仲間を増やして少しずつ“余裕”を作ろう

菅家　これまで私たちは，「ジェネラリストとは何ぞや」と問い続けているようなちょっと“物好き”な人を，主な育成対象と見てきたように思います。そういう人もいてもらわないと困るのですが，「昔お世話になった町医者の先生のような仕事がしたいなぁ」「地元が田舎なので，プライマリ・ケアを勉強しておいたほうがいいかなぁ」といったライトな感覚の人たちに“居場所”を提供するというスタンスも，仲間を増やす意味で重要なように感じているんです。

山田　「特別な人が来る，特別な分野」という考え方から，転換する時期に来ているということですね。

千葉　使命感やアグレッシブさも医師にはもちろん必要な要素ですが，それだけでは評価しきれない場合も多々ありますよね。間口は広く，“とりあえず身を置きに来た”という人も除外しないことで，多様性が生まれ，視野も広がるかもしれません。

菅家　ええ。大事なのは，地域で安定した医療が続くことです。東北地方には，スーパーマン的働きができる医師一人に依存した地域もありますが，その方にもし何かあれば，その地の医療は崩壊してしまう。医師が入れ代わり立ち代わりでも，人的余裕を持って仕事を分担し，続かせていく意識を根付かせることが必要だと思います。

千葉　医者が“1人きり”と“2人いる”のとでは，余裕の度合いに，数字では計りきれないまるで別世界のような差があるんですよね。

　日本には診療所が約9万件あり，医師1人当たり約1300人を診ている計算になるそうです。3人で計4000人ほどをケアするのが“標準”とすると，計算上，菅家先生の診療所には少し余裕があることになります。

菅家　そのおかげで私は町から出て，今日こうして座談会の収録に来られますし（笑），大学で教育にも携われます。当診療所では主治医制はとらず，皆で交代して患者さんを診ていますから，後進が育って交替人員が増える好循環を作ることができれば，よりうまく診療を回していけます。

千葉　人の“余裕”は，地域医療を維持していくための必須要素ですね。

　例えば家庭に入ってしまった女性医師にも「週3時間だけ，現場の空気を吸いに来たら」と言える，そんな柔軟な職場環境を作れると，少しずつでも余裕が生まれるのかなと思っています。

佐々木　さまざまな事情でフルには働けない人たちにもその都合に合わせた仕事や勉強の場を提供して，仲間を増やしていく。スタッフドクターが教育に割く時間も捻出できるようになりますし，それも“余裕”を生む一つの可能性として考えられそうです。

復興を長期的に支えられる　ジェネラリストの育成を

千葉　昨年3月の東日本大震災で，被災地のコミュニティは崩壊し，弱い高齢者だけがその地に残されています。本来なら10－15年先に日本を襲うであろう高齢化の荒波がいきなり押し寄せたような，あるいは未来にタイムマシンで連れていかれたような感覚です。

　あまりの被害状況に，最初の1年は「これをバネにしていこう」と言うことさえはばかられる感もありました。しかし目の前に迫る現実を考えると，東北にいる私たちこそが，今後の被災地医療をどうするか，ゼロベースで考えていく必要があると思っています。

佐々木　岩手・宮城・福島の3県で，震災後110か所以上の医療機関が休止，または閉院しています^5）。それらの施設を受診していた患者さんたちは，医療難民になっているか，十分な体調管理をされていない可能性が潜んでおり，それをどうカバーしていくかが，喫緊の課題になると感じます。

　当院にも沿岸の医療機関や自治体などから「誰でも，いつまででもいいから医者を派遣してほしい」という切実な支援依頼が来ます。診療の大半を担う若手・中堅医師が出向くのは難しいため，ベテランの先生方に一定期間出向をお願いするのですが，長年臓器別の専門医として働いてきた方が多く，なじみのない業務につらさも感じておられるようです。

千葉　ワンポイントリリーフ的な支援ももちろん大事ですが，ずっとそれを続けるわけにもいきませんしね。

佐々木　ええ。一時的な救済措置ではなく，被災地のニーズに合わせた医療を長期に提供しようと思うと，コミュニティケアの能力を持ち，ジェネラルに対応できる若い医師を育て，働ける環境を作っていくことが，やはり必要ではないかと思います。

山田　地域を一緒に作る，復興させることに，医師としてのアイデンティティを見出していけるとよいですね。

菅家　震災の慢性期には，われわれが役に立てる場面は絶対に多くなると思っていました。しかしマンパワーが絶対的に足りず，働ける場所，行きたい場所は山ほどあるのに，体が1個しかない。それがつらいですね。

千葉　被災地は，ある意味ジェネラリストとしての能力が試される場でもありますから，PC連合学会でも災害支援（PCAT）^6）として，後期研修医を一定期間派遣し，人的支援を行っていると聞いています。

菅家　衛生環境の整備，高齢者集落への予防的介入，介護との連携など，学びになることはたくさんあると思いますから，「学べる環境」を保証した上で研修医を派遣するというのは，教育方法としても有効そうです。

千葉　さらに，東北各県でプライマリ・ケアのプログラムが立ち上がってくれば，お互いに人材を融通して被災地支援に出向くというのも，実現可能な支援の一つかなと思います。

佐々木　「みちのく総合診療医学センター」も震災前からのプロジェクトではありますが，被災地についても新たに研修フィールドとして視野に入れ，少しでも地域に貢献していければと考えているところです。

活発に交流し，各地域のエッセンスを取り込む

佐々木　東北地方にも，少しずつジェネラリスト育成の萌芽が見えてきましたが，自分の組織内だけで育成を考えていると，どうしても偏りが出てきてしまいます。「東北地域全体の医師を増やす」ことを一つのミッションに掲げ，各地の施設と連携していく。そのためには，各都道府県にジェネラリスト育成のプログラムが出来上がることが最低条件で，そのうえで合同プログラムや企画を，継続的・日常的に実行していくことが大切だと考えています。

山田　岩手県には県立病院が多いこともあって，病院総合医の育成が特に求められていると感じています。「イーハトーブ」プログラムでも，当院で総合内科や整形外科・小児科などの研修を行い，家庭医療やプライマリ・ケアを協力関係にある中小病院や診療所で研修する。ポートフォリオは「みちのく総合診療医学センター」で一緒に学ばせていただくといったかたちで，いろいろな施設の力をお借りして，研修を充実させられたら，と思い描いています。

菅家　東北地方だと，家庭医でも入院患者を診ざるを得ない場合は多いと思いますし，逆に診療所のセッティングを知っておくことも，病院総合医にとっては大切なことです。両方のエッセンスを学ぶという方向性は，良いのではないかと思います。

千葉　そうして各県でのニーズに特化した研修を行いつつも，「みちのく総合診療医学センター」のようなハブ的存在と常に連絡を取って「福島で何か新しいことを始めたみたいだ」「岩手が最近盛り上がってる」と情報交換を行う。風通しもよくなりますし，お互いに刺激を得られると思います。

佐々木　今後も交流を大事にして，相互に学習していく機会を設け，各地域の良いエッセンスを取り込みながら成長していきたいですね。本日はありがとうございました。

（了）

註
1）http://www.hospital.hachinohe.aomori.jp/sb.cgi?cid=92#fm
2）http://www5.pref.iwate.jp/~hp0361_1/index.html
3）http://www.miyagi-min.com/general/
4）http://sites.google.com/site/tohokudr/
5）河北新報，2012年3月3日
6）http://www.pcat.or.jp/

千葉大氏 青森市出身。1998年東北大医学部卒。2年間の内科研修後，同大老年・呼吸器科に入局。石巻赤十字病院呼吸器科から国内先進施設での視察と短期研修を経て，2006年より現職。若手医師のトレーニング体制を整備すべく，同院臨床研修センターにて研修全般にかかわる。所属する救命救急センターの模様は，「青森県ドクターヘリ スタッフブログ」にて。

菅家智史氏 会津若松市出身，2004年福島医大卒。勤医協中央病院での初期研修，同院総合診療部で1年の後期研修を経て，福島医大にて4年間家庭医療研修。11年只見町国保朝日診療所，12年4月福島医大地域・家庭医療学講座助手。PC連合学会若手医師部会でジェネラリスト80大学行脚プロジェクトを運営。学生とジェネラリストの接点を増やすべく，全国の大学での勉強会開催を支援している。

佐々木隆徳氏 仙台市出身。2005年山形大医学部卒後，坂総合病院で初期・後期研修を行う。本年4月に発足した「みちのく総合診療医学センター」では副センター長を務める。震災時はトリアージ部門を統括し中心的な役割を担った。「東北若手医師ネットワーク」世話人。ブログ「救急部研修奮闘記 !!」も更新中。「General mindを持った皆さん，一緒に勉強して東北の医療の最前線で活躍しましょう！　お待ちしております!!」。

山田哲也氏 新潟県出身。山形県山形市で育ち，2007年山形大医学部卒。岩手県立宮古病院にて初期研修後，10年に，設立2年目の岩手県立中部病院へ。洛和会音羽病院，国立病院機構名古屋医療センターへの国内留学で総合診療を学ぶ。現在は病院総合医として診療に当たりつつ，研修体制整備に力を注ぐ。「東北若手医師ネットワーク」世話人。「岩手で一緒に総合診療を作りたい方，お待ちしています」。