人口の高齢化に伴い，ますますの増加が予想される慢性心不全。その増悪予防には，患者の特性を把握しながら適切な診療方針を選択し，包括的に治療を行っていくことが大切となる。そこで力を発揮するのが多職種が介入する疾病管理プログラムだ。

　本座談会では，慢性心不全診療においてチーム医療を推進していくための方策を，「末期心不全への取り組み」，本年4月より認定が開始される「慢性心不全看護認定看護師の役割」，そして「低栄養への対応」という3つのキーワードから議論。これからの慢性心不全診療の在り方を展望した。

佐藤　多職種が介入する心不全の疾病管理プログラムは，欧米の心不全ガイドラインでは最も推奨されるClass Iに位置付けられています。プログラムの構成メンバーは多岐にわたり，患者・家族，医師，看護師，薬剤師のほか，栄養士やリハビリスタッフ，さらに退院後は在宅医療の観点から，地域の開業医や訪問看護師，ソーシャルワーカーなど，従来は心不全診療にかかわることのなかったスタッフの参加も必要であると提唱されています。

　この背景にあるのは，難解になりがちな心不全治療を簡単かつシステマチックに行おうという考え方です。もともと欧米では，医師間，施設間でガイドライン推奨治療の遵守率に格差がありました。そこで，(1)患者自身がセルフチェックできるよう資材を工夫し，(2)多職種による心不全治療のチェックリスト使用を徹底する，という疾病管理プログラムを採用することで，医師だけの介入よりもガイドライン推奨治療の遵守率が上がり（図1），予後も向上することがわかってきました。

図1　多職種が介入する心不全疾病管理プログラムの効果 採用開始から時間が経過するに伴い，ガイドラインの遵守率が高まっている。* P＜0.001，† P＜0.001，‡ P=0.007，§ P=0.009。 （Fonarow GC. et al. Circulation. 2010; 122（6） : 585-96.より引用）

　翻って日本の状況をみると，多職種が介入する心不全治療についての報告が学会などで散見されるようになってきたものの，「緩和ケアや栄養サポートの観点も含めるべき」という将来構想が語られる欧米とは，格差が大きくなってきているのが現状です。

理想と現状の大きなギャップ末期心不全への対応

佐藤　欧米では，特に心不全の末期に多職種で取り組むことが重要とされていますね。

横山　はい。心不全には，終末期を迎える前に末期の状態が長期間存在するという他の疾患と大きく異なる特徴があります（図2）。末期とは，具体的には最大限の薬物治療でも治療困難な状態で，場合によっては人工呼吸や補助循環を導入している状況です。もう治療法がない終末期と比べ，医師は「まだ助けられる」と治療方針を最も迷う時期です。断続的に増悪するという心不全の性質により，どこから末期なのかがわかりにくいことも，治療方針の選択を難しくしています。

図2　心不全における時間経過と治療の関係

　欧米のガイドラインでは，状態が悪くなり始めたときを末期ととらえ，医師一人で抱え込まないよう多職種で長期にわたる患者支援を行うべきとされています。

佐藤　欧米ではいつから，このような取り組みが始まったのですか。

横山　米国では2005年の慢性心不全ガイドラインから，欧州では2008年の急性心不全と慢性心不全のガイドラインから，末期において遵守すべき対応が提言されています。

　米国ガイドラインでの末期医療の指針を紹介します（表1）。ここでは，患者・家族に生命予後や治療のオプションを説明し，延命治療での希望やDNR（Do not resuscitate）の意思などの「事前指示」を確認することや，日本のガイドラインではあまり見かけない，末期・終末期への向き合い方といった医療従事者の考え方への指針も含まれています。

表1　末期心不全の管理において考慮すること（Class I）

〔ACC/AHA2005心不全に関するガイドライン（2009年一部改訂版）より〕

佐藤　それでは，日本の末期心不全の治療はどのような状況なのでしょうか。

横山　日本では末期医療の標準化はなされておらず，医療環境自体も欧米と大きなギャップがあるのが現状です。当院は，心移植を含め現在可能なすべての循環器治療を行える施設ですが，患者・家族，そして医師が選択する末期の治療の判断基準はありません。ですから，若い医師はもちろん，私自身も現場で迷うことがあります。

　日本の心不全診療では，心臓は一生懸命診ても，患者さんの精神面や家族へのケアといったサポート体制を議論する取り組みはまだ十分ではありません。欧米では当然のホスピスや，外来でのモルヒネを用いた緩和ケアもなく，医療者側から出せるオプションが少ないのが現状です。私も執筆に携わった『循環器疾患における末期医療に関する提言』（班長：野々木宏，2010）のなかでも，日本における欧米の指針の扱い方には苦労しました。

佐藤　欧米で指針が出された背景には，このような治療を行うほうが患者さんも安らかな死を迎えられるという大前提があるわけですよね。

横山　米国のガイドラインの序には，「やすらかな最期を迎えたいと願う心不全患者は多いものの，急変時には望まない処置がしばしば行われるため，事前に方針を決めることが末期医療の前提」と書かれています。急変時には治療方針を考える時間がないため，事前に話し合う必要があります。

佐藤　患者さんは，自身の予後を知ってから末期医療に臨むのですか。

横山　欧米でもまだ結論は出ていませんが，米国のガイドラインでは，「心機能が悪い場合，1年以内に約半数が亡くなるという報告がある」と伝えた上で，治療を選択すべきとされています。

佐藤　末期医療の導入前に予後を知ることは，患者さんの治療方針への納得につながることもありますよね。

横山　ええ。ただ，時間の経過とともに患者さんの考え方が変わることもあるため，頻繁にコミュニケーションをとることが大切だと思います。

「差し控え」という非難から医師を守るには

佐藤　心不全の末期医療がまだ一般的ではないなか，末期医療が「医療を差し控えたのではないか」と非難される懸念もあるのではないでしょうか。

横山　その懸念は確かにあります。そういった声から末期医療に取り組む医師を守るためには，多職種が入ったチームで検討して，「その治療は間違っていない」と表明していくことが，今の日本でまずできることだと思います。

佐藤　私もそう思います。末期医療のコンセンサスを得る上で，チームで治療を進め，患者・家族の意見を聞きながら継続してカンファレンスを行うことは不可欠でしょう。

横山　欧米でも，末期医療では必ず多職種でカンファレンスを行います。また入院が必ずしもベストの治療方針とは限らないので，地域で支援を行う形も含め医療職以外を交えたカンファレンスの必要性も示されています。

多留　『終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン』（厚生労働省，2007）では，患者本人が意思表明できない場合，チームで治療方針を確認することが提唱されていますね。

横山　ご本人が意思表明できなくても，多職種で検討したなかで「現在のベスト」と考えられる治療を選択することがポイントでしょう。患者・家族のことを考慮して，現在の医学でベストの治療を多職種で行っていくことが適切だと考えています。

期待が集まる慢性心不全の認定看護師

佐藤　心不全の多職種介入治療を進めていく上で，患者さんを支える中心的役割を果たすのが看護師です。2012年4月より慢性心不全の看護に特化した慢性心不全看護認定看護師（以下，心不全看護師）の認定が始まりますが，何が導入のきっかけになったのですか。

多留　循環器疾患は傷病分類別の医療費，受療率ともに最も高い領域です。しかし，これまで循環器に関連した認定看護師はおらず，循環器疾患の増悪予防を支援する看護師が求められていました。慢性心不全をターゲットとした背景には，循環器疾患のなかでも死亡者数が最も多いことがあります。

佐藤　心不全看護師にはどのような役割が期待されているのですか。

多留　ひと言でいえば“心不全の増悪予防”です。慢性心不全では患者さん自身での疾病管理が重要なので，心不全看護師には，服薬管理やセルフモニタリング，早期受診の大切さを患者さんに理解してもらう役割を担うことが期待されています（表2）。

表2　慢性心不全看護認定看護師に期待される能力（日本看護協会）

　心不全では，例えば動悸が存在しても，患者さんは「胸の辺りがワサワサして気持ち悪い」といった自覚しかなく，医療者と患者さんの認識が異なることが多いため，心不全の症状をまず患者さんに理解してもらいます。また体重を測定していても，患者さん自身が「体重が急に増加したら受診が必要」と認識していなければ意味がないため，心不全看護師はセルフモニタリングの具体的な指導を患者さんに行う予定です。

横山　医師の立場からは，患者さんのフィジカルアセスメント，精神面のアセスメント，生活環境の把握，の三つを心不全看護師に期待しているのですが，この点はいかがですか。

多留　もちろん重要な役割です。心不全看護師は，患者さんのすべての面をアセスメントし，病気への理解度や希望する生活を尋ね，身体機能と希望する日常生活とのギャップを埋めるとともに，病態を悪化させない生活調整を患者さんと一緒に行っていくことが大切だと考えています。

佐藤　院内のチーム医療のなかでは，どのような役割を担うのですか。

多留　看護実践はもちろんのこと，慢性心不全看護のロールモデルとして相談や指導を行うことも期待されています。多職種によるチーム医療を実践できるよう連携を促す役割があります。

横山　日常業務から外れてそういった連携に従事する時間を看護師が作るのは，ハードルがあるとも感じます。

多留　病院や個人によって差があるので，最初からすべての施設で横断的に動くのは難しいでしょう。ただ，他分野の認定看護師のなかには横断的に活動している方も多くいるので，看護実践を通じ「心不全看護師がいるとやはり違う」という認識をどれだけ臨床スタッフに感じてもらえるかで，今後の活動範囲が決まると思います。

佐藤　「横断的な活動」は大事なキーワードですね。心不全看護師がかかわるメリットをアウトカムとして強く打ち出していくことが重要ですね。

地域に広がる慢性心不全診療

多留　もう一つ，心不全看護師には，病院と地域をつなぎ在宅医療も見据えながら慢性心不全のすべての病期においてケース・マネジメントを行うという役割があります。

佐藤　現状では規模の大きい病院は心不全患者を抱え込み，地域で診るという視点をあまり持っていません。

多留　これまでは確かにそうでしたが，在宅で生活している心機能に異常がある訪問看護の利用者に，日常生活のなかでの動き方などを指導することで利用者の負担が減ることがわかってきています。心不全は内部障害のため，麻痺が残る脳梗塞患者などと比べ介入の必要性を理解されにくいのですが，実際ADLに障害はなくても活動が制限されるため，心臓の状態がわかる心不全看護師が直接訪問看護師に看護の必要性を伝えるなど，在宅の看護職のマネジメントを行うことが必要です。

佐藤　なるほど。ただ，在宅で心不全患者を診る場合，病院の医師と在宅医とで，主治医が定まらない可能性があるのではないでしょうか。

多留　確かに，心不全では状態が悪くなるとどうしても専門的な治療が必要となるため，病院とのつながりは切れません。また在宅医は循環器の専門医ではないため，在宅医が経過観察と判断した患者さんが緊急入院となるなど，医師・患者間に信頼関係が生まれにくい状況もあります。

横山　今後は，病院の専門医が在宅医をフォローしていくことも必要なのだと思います。その意味では院内だけでなく，地域と病院でもチームとしてのつながりを持つべきですね。

佐藤　専門医だけでは，すべての患者さんに対応することはできません。だからこそ，在宅医の力も合わせて慢性心不全を診ていく必要があると考え方を変え，地域も含めたチーム医療を推進していく必要がありますね。

多留　心不全だけでは訪問看護の導入は難しいと感じている医師が多い現状もあるので，心不全患者も医療保険で訪問看護を受けられることをもっとアピールしたいと思っています。

佐藤　保険請求できるのですか。

多留　退院前訪問指導料を取れます。これを利用すれば，例えば自宅近くの坂道を調査して，心負荷を下げられる休憩場所の評価も可能なので，これからは退院前訪問をうまく使いながら支援することが望ましいでしょう。保険制度の面ではハードルはまだまだありますが，心不全でも必要な場合は訪問看護が利用できることだけは，ぜひ知っておいてほしいと思います。

心不全の低栄養に立ち向かう

佐藤　多職種介入治療の将来構想として，もう一つ重要な栄養の話に移ります。心不全患者の栄養面では何が問題となるのでしょうか。

宮澤　低栄養が最も問題となります。心疾患や高血圧症の高齢の慢性患者では，高率に栄養障害が発生することが報告されています。

佐藤　低栄養は患者さんにどのような影響を及ぼすのですか。

宮澤　栄養状態が悪いほど感染症の発症率が高くなり，在院日数の長期化にもつながります。低栄養は心不全の明確な予後悪化因子となっています。

佐藤　それでは，どのように心不全患者の栄養面を支えていけばよいのでしょうか。

宮澤　エネルギーとタンパク質の補給，水分の管理の三つが重要だと私は考えています。従来，心不全患者には減塩がクローズアップされ，栄養士も減塩指導を行ってきました。しかし，2010年に心疾患の減塩食の食塩総量上限にかかわる厚生労働省の指針が，7g/日から6g/日に減量されるなど，現状では減塩指導は徹底されています。ですから，前述の三要素をきちんと精査し，適切な量をチームで提供していくことがこれからは大切になるでしょう。

　日常的なモニタリングでは体重が重要なので，心胸郭比を確認し主治医や看護師から水分のイン・アウトの情報をもらいながら水分をコントロールし，患者さんの体重増加を防いでいます。

佐藤　栄養面の評価はどのように行えばよいのですか。

宮澤　確立した評価法はまだないのですが，身体の計測値や臨床検査値，日常の栄養摂取量のほか，「独居」「山間部に住んでいる」などの住居環境，心理状態や認知機能を合わせて複合的に栄養アセスメントを行っています。

佐藤　地域を含めてチーム医療を推進していく上では，誰でも理解できるシンプルな評価ツールが求められますが，何かよいものがあれば教えてください。

宮澤　最近海外で注目を浴びている，MNA^®（Mini Nutritional Assessment，表3）という栄養評価ツールがあります。これはわかりやすい言葉を用い，6項目の質問事項で高齢患者の栄養障害を抽出する手法です。簡易ながらも的確に低栄養を把握できるというエビデンスが多数出ているため，チーム医療に導入するツールとして適していると思います。

表3　MNA®-SFの概要

スクリーニング値（最大14ポイント） 12－14：栄養状態良好 8－11：低栄養の恐れあり（At risk） 0－7 ：低栄養 （『高齢者の栄養スクリーニングツール　MNAガイドブック』医歯薬出版，2011.より引用）

　このような簡単なツールでスクリーニングをかけ，そこで問題が生じたら専門スタッフにコンサルトするのが栄養面の現時点でのベストの介入法です。

横山　近年NSTが普及し，食欲のない方や感染症を引き起こした方への支援に力を発揮していますが，心不全へのNSTの関与はあまりないですよね。

宮澤　はい。残念な話ですが，他の疾患に比べて循環器領域でのNSTは遅れています。その理由には，心不全では従来は主治医1人で栄養サポートまで行っていたこと，また急性期の心不全では，腸管はほとんど動かないという病態的な特徴があるためNSTが介入しにくく，慢性期までその余波を受けているということがあります。

　ただ，最近は予防のためのNSTという概念が登場し，悪くなる一歩手前で介入して増悪させないことが重要という考え方に変わってきました。ですから，今後は心不全でもNSTの活躍の場は増えると感じています。

重要なのは患者さんに心不全を知ってもらうこと

横山　がんや脳卒中では患者さんもチームに加わっているので，今後は患者さんを取り込んでチームを構築することを，心不全でも考えていく必要があるのではないでしょうか。

多留　心不全はさまざまな疾患の終末像という認識が患者さんにないことを普段感じています。「死」をイメージしやすいがんなどとは異なり，心不全では多くの場合，弁膜症や狭心症といった疾患名と同様にとらえていることが多く，病名は知っていても病態はわからない患者さんが多いのではないでしょうか。

　ですから，まずは患者さんに疾患のイメージをもう少し持ってもらう必要があると思います。

佐藤　私は心不全のチームの中心となるべきは患者さん自身であり，セルフチェックできるように教育することが基本中の基本だと考えています。現時点では，患者向けの心不全の解説書や患者手帳すらない状況ですから，患者さんが自分の管理を自己完結できるような資材作りも必要です。

横山　患者さんに病気のことをしっかり理解していただくことは，すぐにでも取り組むべき課題ですね。

チームで描く慢性心不全診療の未来像

佐藤　本日は慢性心不全のチーム医療の将来構想を，末期心不全への取り組み，心不全看護師の役割，低栄養への対応の3つの観点から考えてきました。その基本概念は多職種介入で心不全の推奨治療の遵守率を上昇させ，予後を改善させることです。

　チーム医療は，興味のある一部の人だけが頑張っても実現は難しいため，関心のない方にも一定の知識を共有し，興味のレベルを底上げしていくことが必要だと私は考えています。

宮澤　同感です。職種を越えた情報共有がなされてこなかったが故に，心不全の領域では栄養の重要性の認識に希薄な部分があるのだと思います。主治医と患者さんやご家族がどんな話し合いをして，どの方向で治療を進めているかを他職種も共有できないと，やはりピントが外れたケアになってしまいます。これからは情報の共有化を模索していくことが大切ですね。

多留　同じ悩みを抱える人たちが話し合う場ができれば，知識のボトムアップにつながり，コンセンサスを得られる可能性があります。看護職の間でも，知識を提供し将来のあるべき姿を一緒に話し合えるような集まりを作っていく必要性を感じています。

横山　私は，ガイドラインの策定や自身の臨床経験を通じ，慢性心不全診療の欧米と日本とのギャップの大きさにジレンマを感じてきました。欧米であれば，明確になっている「悪いニュースの伝え方」一つとっても，日本の臨床現場をみると愕然とすることが多いのです。

佐藤　欧米の診療のやり方をそのまま日本に導入するのは，現状を考えると無理があるでしょう。やはり日本の医療者，患者そして地域社会に適した診療を，模索していくしかありません。その診療の在り方を探るための一つの方法が，チーム医療なのだと思います。

　私の施設でも，以前は個人的にご家族に伝えていた悪いニュースを，チームで行う毎週の心不全カンファレンスでコンセンサスを得てから伝えるように変更する予定です。また，その取り組みを地域全体に広げるため，訪問看護師や開業医にも世話人に入ってもらい院外チーム医療研究会の立ち上げも検討しています。

横山　そのようなチームによる情報発信こそ，いま日本に求められることなのでしょうね。そこから日本の医療状況や日本人のメンタリティに合った治療の在り方を見つけ出していけば，エビデンスとして日本に適した提言を次のガイドラインで示すことができると思います。

佐藤　近年，意識の高い医療者はどんどん情報を発信し始めているので，もしかしたらこの1－2年で慢性心不全診療の在り方は急速に変わっていくかもしれません。患者・家族・医療者の全員が満足できるような医療を長期展望として持ちながら，日本に適した医療の在り方を形作っていきたいと私も強く思っています。本日はありがとうございました。

（了）

佐藤幸人氏 1987年京大医学部卒。京大病院，浜松労災病院で研修後，京大大学院で博士（医学）取得。兵庫県立尼崎病院，京大循環器内科などを経て，2007年より現職。日本心臓病学会評議員，日本心不全学会評議員。日本循環器学会『急性心不全治療ガイドライン（2011年改訂版）』（班長：和泉徹）協力員。専門は心不全におけるトロポニン測定。心不全のチーム医療にも積極的に取り組んでいる。著書に『心不全の基礎知識100』（文光堂）。

横山広行氏 1987年日医大卒。95年英国セント・トーマス病院留学，2000年国立病院機構静岡医療センターを経て，06年国循心臓血管内科医長，10年より現職。循環器救急医療・急性心不全治療に関する研究に従事。日本循環器学会近畿支部評議員，日本集中治療医学会近畿地方会評議員，日本心不全学会学術委員会委員。日本循環器学会『急性心不全治療ガイドライン（2011年改訂版）』（班長：和泉徹）協力員。

多留ちえみ氏 看護学校卒業後，兵庫県内の総合病院に20余年勤務。その間に社会制度に興味を持ち法学士を取得。持病のため臨床看護師を断念した後，神戸大大学院にて博士（保健学）を取得。現在は，兵庫県看護協会認定看護師教育課程（訪問看護コース・慢性心不全看護コース）の主任教員として，教育課程の開催と教育に携わっている。今後は，療養支援看護学の研究に加え，在宅看護の質に関する研究を継続していきたいと考えている。

宮澤靖氏 1987年北里大保健衛生専門学院栄養科卒。篠ノ井総合病院，米国エモリー大病院を経て，2002年医療法人近森会に入職。07年より現職。栄養サポートセンター長も務める。米国静脈・経腸栄養学会認定栄養サポート栄養士（NSD），日本静脈経腸栄養学会評議員・認定NST専門栄養療法士。多くの医療従事者の知恵と力を持ち寄って患者さんに安全で確実な栄養を提供し，治療成績や医療経済にも貢献したいと考えている。