パスが築くチーム医療の未来

第12回日本クリニカルパス学会開催

　第12回日本クリニカルパス学会が12月9－10日，京王プラザホテル（東京都新宿区）にて開催された。福井次矢会長（聖路加国際病院）のもと，「これからのチーム医療」をテーマとして開催された今学会には，多職種の医療者が集まり，クリニカルパス（以下,パス）を通じて医療の質を向上させるための方法が模索された。本紙では会長講演と，多職種がいかにパスにかかわっていくべきかを議論したシンポジウムを紹介する。

福井次矢会長

　氏は，心不全患者の再入院・死亡率の低下，2型糖尿病患者の血糖コントロールの改善，乳がん患者の治療継続や生存率の向上など，チームによる患者へのかかわりの有効性が科学的に実証されていることを紹介し，チーム医療の重要性を指摘。質の高いチーム医療を提供するためには職種間の相互理解や情報共有が不可欠だが，パスの導入は，どのような医療行為がいつ，誰によって行われるのかを明確化したことによって，その実現に大きく貢献したと評価した。

　また，今後さらに安全で効果的なチーム医療を提供していくための要件として，（1）医療を取り巻く社会環境に鑑みた専門職の種類や役割の見直し，（2）医療職の生涯教育の見直し，（3）病院内の横断的テーマを専門とする職種の養成，の3つを提示。特に（2）の生涯教育として，コミュニケーションやチームワーク，リーダーシップなどの集団行動に求められる能力を，医療に携わるすべての職種が身につける必要性があると強調した。最後に「チーム医療の中でパスがますます発展することを期待している」と氏は語り，講演を終えた。

多職種院内連携をどのように推進するか

　シンポジウム「チーム医療と多職種院内連携――どのようにパスに関わればよいか」（オーガナイザー／座長：総合高津中央病院・宮崎美子氏）では，栄養サポートチーム（以下，NST）やがん緩和領域などに携わる多職種の院内パスへのかかわり方，チーム医療の中で果たしている役割が紹介され，その有効性について議論された。

　トヨタ記念病院の伴由紀子氏は，栄養スクリーニングを組み込んだパスについて報告した。同院では，2002年12月からNSTが稼動しており，当初から入院時に主治医が患者の栄養スクリーニングを実施していた。しかし，2004年に実施率を調査したところ，結果は約66％。入院時の煩雑な業務の中での実施忘れが目立った。また，NST回診の依頼が遅く，十分な栄養摂取量が得られていない状態が数日続いていたり，依頼も医師ではなく，看護師によるものが多いといった状況が見られたという。

　同院では2004年に紙パスから電子パスへ移行，2006年からはほぼすべての診療科でパスが使用されるようになり，入院患者のパス実施率は50％を超えた。そこで，パス稼動の第1日目のタスクに「NST評価」を加え，多職種で使用し，評価を行う栄養スクリーニングテンプレートを組み入れ，入院時，手術および治療開始時に必ず栄養評価を実施することにした。その結果，栄養状態を確認する必要性が医師たちに認識され，早期のNST介入依頼が増加。2008年以降，医師による栄養スクリーニングの実施率は95％を超えている。このことから，氏は，パスが普及している施設においては，パスを利活用することがNST活動の推進に有用という見解を述べた。

　東女医大病院薬剤部の伊東俊雅氏は，同院で使用されているがんの化学療法パスを紹介し，薬剤師がいかにパスへかかわっていくべきかについて言及した。化学療法パスの構築にかかわる上で薬剤師に求められる役割は，薬剤の副作用の種類や頻度，見分けなければならないリスク，副作用を抑える支持療法などに関する知識を医療者に提示し，周知させていくことと説明。これらを踏まえたパスが構築されることにより，治療管理や観察項目，服薬指導などのイベントごとに専門家へ判断を仰ぐ必要がなくなるという医療の効率化，また服薬指導漏れや患者間での服薬指導の説明内容に差が生じなくなるという医療の標準化，以上の2点の利点があることを示した。

　今後は，がん患者に対する在宅医療を含めた地域連携パスの拡充が必要と述べ，薬物療法の治療評価の面で薬剤師の関与が重要になると訴えた。

情報の共有と目的の統一で，医療の質を向上させる

　京都桂病院の宮崎博子氏は，乳がん周術期における作業療法パスを紹介し，チーム医療の有用性を示した。同院では，乳がん周術期の全患者を対象に，術後合併症予防を目的とした周術期の作業療法を実施している。その内容は，手術前日にオリエンテーションと術前評価を行い，通常は術後第1病日から，術後急性期の出血リスクが高い患者の場合は術後第2病日から，肩関節屈曲90度を上限に，翌日以降は前方向に可能な範囲で他動的関節可動域訓練を開始するというもの。

　この2ウェイ方式のパスは，乳腺科医，リハ医，作業療法士，病棟看護師，臨床心理士，医事課職員など計10職種から構成される乳腺チームによる試行錯誤の上，2007年10月に導入された。リスクに適応させた2種類の手順を同一パスに組み込んで簡潔に提示することで，短い入院期間に対応したリハビリの徹底，患者や医療者への周知に奏効したという。また，チームカンファレンスを継続して行い，チーム間のコミュニケーションを積極的に保つことが，情報の共有と目的の統一につながったと氏は振り返った。

　臨床検査技師の赤塚れい子氏（山形県立中央病院）は，同院の副腎腫瘍パスが運用されるまでの経緯を紹介し，臨床検査技師のパスへのかかわり方を考察した。副腎腫瘍を評価する検査の一つ，ホルモン測定は，患者の食事や安静度などに検査結果が影響されやすく，正しい測定値を得るためには生活全般に及ぶ指導が必要だ。同院の副腎腫瘍パスでは，その指導を行う役割を臨床検査技師が担っている。臨床検査技師の副腎腫瘍パスへの参画に当たっては，各職種との協議の上，業務範囲を明確化し，研修会や指導マニュアルの作成・配布を実施。担当者によって患者への説明内容に差が出ないように努めた。また，患者への指導終了後には報告書を作成することに決め，患者の理解度，質問の有無，担当者が行った質問への回答などをまとめ，中央検査部内で情報共有できる体制を整えた。

　氏が工夫した点として挙げたのが，指導担当者自身がカルテにサインをすること。担当者の責任感の向上につながるとともに他職種との連携を実感することに寄与したという。臨床検査技師が，パスを通じて生活全般にわたる指導を行うことで正確な検査値を得られた経験から，今後も臨床検査技師の専門性を生かした活動を強化したいと意気込みを語った。