【interview】

“心の傷”にも応急処置を
「害を与えない」こころのケア，サイコロジカル・ファーストエイドとは

加藤寛氏（兵庫県こころのケアセンター副センター長・診療所長）に聞く

　災害や事故で心に傷を負った人たちへのケアの在り方は，長年模索され続けてきた。専門性の高い介入に限界が認められるなか，近年あらためて注目されているのが，サイコロジカル・ファーストエイドだ。「害を与えない」「悪化させないことで自然治癒を手助けする」と一見ごく当たり前のこの介入法が，従来の“常識”を覆し，パラダイムシフトとなる可能性を秘めている。

　加藤寛氏は，米国で2006年に発行されたマニュアルの翻訳を手がけ，今回その内容が『災害時のこころのケア――サイコロジカル・ファーストエイド 実施の手引き 原書第2版』（医学書院）として発行された。サイコロジカル・ファーストエイドの考え方を知ることで，災害時のこころのケアがどう変わるのか。加藤氏に話を聞いた。

“当たり前の配慮”こそが大切

――サイコロジカル・ファーストエイド（Psychological First Aid；PFA）とは，どのような概念なのでしょうか。

加藤　日本語で表せば，“心理学的応急処置”です。ケガに応急手当をするように，トラウマによって引き起こされるさまざまな初期反応を手当てしようという考え方で，「常識的かつ穏当に，被災者のニーズを把握する」「状況をそれ以上悪くせず，当事者が回復できる環境を整えていく」といったスタンスに基づいています。

――考え方そのものは，ごくスタンダードな印象を受けます。

加藤　そうですね。PFAという言葉も1950年代から存在しており，必ずしも新しい概念というわけではありません。阪神・淡路大震災時（95年）にバイブルとなった『災害の襲うとき』（ビヴァリー・ラファエル著，石丸正訳，みすず書房）の一節にも取り上げられています。

　しかし，常識的な内容であるが故に，その重要性は長らく認識されず，注目され始めたのはここ10年ほどです。それまではもっと専門的な技法にばかり，関心が集まっていました。

――どのような技法が注目されていたのでしょうか。

加藤　最も代表的なものは，心理学的デブリーフィング（Psychological debriefing）です。デブリーフィングは本来，過酷な災害救援活動から戻ってきた消防士や警察官の心の負担軽減のために行う集団療法的技法で，90年代には米国で広く普及していました。それを被災者にも応用しようという流れが生まれ，阪神・淡路大震災のときには私も含め，飛びついた人が多くいました。

――試してみて，いかがでしたか。

加藤　そもそも，こちらがそうした集団療法に慣れていなかったことに加え，被災者を集めていきなり「さあ，あなたの被災体験と，今つらいと思っていることを話してください」と言っても，皆ためらうばかりでしたね。

――日本人にはなじみにくいスタイルかもしれませんね。

加藤　ええ。その後，デブリーフィングはメタアナリシスでも効果が実証されず，むしろ場合によってはトラウマを悪化させるという研究結果も出ました。被災者の意図を尊重しない，画一的なデブリーフィングの実施には，欧米でも批判的な論調が強まっています。

　また，2001年の同時多発テロ事件のときには，認知行動療法を活用し，ある程度刺激に曝露することで，トラウマを軽減させる方法も検討されました。しかし治療環境が整っていなければ，逆にトラウマ悪化のリスクが高まります。また，被災者が何千人も溢れているなかでは，専門家がアウトリーチしてもできることは非常に限られる。結局，大災害において，個人を対象とした専門的な介入には限界があるという結論に至ったのです。

――そうした状況から，基本に立ち返るかたちで，PFAが見直されることになったのでしょうか。

加藤　そうです。実際，被災者にアプローチする際にも，専門的な介入よりむしろ，“当たり前の配慮”や“常識”を必要とされる場面が非常に多かったのです。そのことは，私たちも阪神・淡路大震災のときに実感しました。

――具体的にはどのようなことが求められていたのですか。

加藤　例えば，仮設住宅に住む高齢者のお金や住まいに関する手続きを代行するとか，蛍光灯を変えてあげるといった，生活の手助けとも呼べるような支援です。でも，そうしたことにも対応して初めて，専門的な支援も受け入れてもらえる余地が生まれるのです。

　できることが限られている災害時においては，「○○と△△ならできます」ではなく「被災者が求めることをします」という姿勢が，究極的には必要とされます。ですから，常識的な対応をしながら，被災者のニーズを見つけていくPFAこそが現実的な介入方法ではないかと，意見の一致をみるようになったのだと思います。

誰にとっても受け入れやすい手引き

――そうしたPFAの概念をまとめ，具体化したのが，米国で05年に第1版，翌年第2版が発行された『Psychological first aid； Field operations guide』ですね。

加藤　ええ。手引き作成の直接的なきっかけは同時多発テロ事件ですが，執筆の中心となったUCLAの研究者たちは，災害支援にずっとかかわり続けてきた人たちです。米国の自然災害は，中西部の竜巻地域のほかは環太平洋エリアの地震と山火事に集中しており，UCLAにはロマ・プリエタ地震（89年）やノースリッジ地震（94年）などの経験者も多くいます。そのため災害支援の経験も豊富ですし，研究も非常に盛んなのです。

――米国で生まれた手引きというと，「日本の風土に合わないのでは？」という疑問を持つ方もいるかもしれません。

加藤　その点はむしろ，多国籍・多民族国家である米国らしく，異文化への配慮も節々で強調されています。また，接し方，声の掛け方などの根本に共通して存在しているのは「害を与えない」「現実的にできる支援をする」というPFAの哲学です。ですから，基本的には誰にとっても受け入れやすいものですし，読んでみると意外なほど，日本の社会や文化に適用できる印象を受けるのではないかと思います。

――例えば，どのような記載があるのでしょうか。

加藤　「家族や親しい友人を亡くした被災者を支える」（訳書P45，以下同）には「悲嘆の過程には，単一の『正しい』ものがあるわけではありません」とあります。日本人は，悲しみを抑え込む人も多いし，平静に振る舞おうとして，なかには微笑を浮かべる人もいる。それもその人の悲しみの表し方なのだと，この手引きでは述べられているのですね。

　また，亡くなった方を「息子さん」などではなく「○○ちゃん」と名前を呼んであげるだけで，遺族の方との関係が深まることは、私自身もよく経験するのですが，この手引きにも「亡くなった人のことを『故人』と呼ぶのではなく，名前で呼んでください」（P47）と記載されています。この点も非常に共感できます。

――「故人」と呼ぶべきでない，という感覚は，世界的に共通なのですね。

加藤　西洋では，死やそれにまつわる事柄を，日本よりも割り切ってとらえると思いがちですが，そうではないことがわかりますよね。

　一方で，「さらなるトラウマ体験や，トラウマを思い出すきっかけになるものから身を守る」（P41）では“テレビやラジオを遠ざけましょう”という提言もしています。これはなかなか日本では出てこない考え方ではないかと思いますが，非常に大切なことです。

――害から遠ざけることで，自然と回復してくるのを待つ，ということでしょうか。

加藤　ええ。ここにもやはり「傷を深めないようにして，生まれ持った回復力で立ち直ることを助ける」というPFAの考え方があります。

　何万人，何十万人という被災者を生み出す大災害を前にして，私たちができるのは，人間の回復力を信じ，そのための環境を整えておくことくらいです。無力感を強調しているわけではなく，災害とはそういうものだととらえ，できる範囲で最善を尽くすことこそが，求められているのだと思います。

不全感を感じる必要はない

――東日本大震災では，たくさんの医療者が現地で支援を行っていますが，支援者が心の安定を保つ上でも，PFAの考え方は応用できるでしょうか。

加藤　震災直後，たくさんの医療チームが現地入りしましたが，「自分たちができることはほとんどない」と感じることが多かったと聞きます。被災した方が亡くなってしまったか，無傷で助かっているかの両極に偏っており，医療を提供できる対象者が本当に少なかったのです。

――トリアージで言うところの，黒（死亡）と緑（緊急の医療の必要なし）の2択ですね。

加藤　やれることというと，被災者の誘導や避難所の健康管理が大半で，待機を強いられることも多く，不全感を禁じえなかったという話を多く聞きます。

　でも，本当はそこで不全感を感じる必要はないのです。その場で求められていることをするのが，どんな現場でも一番大事なこと。PFAの基本的な考え方は，そこでも生きてくると思います。

――支援に入る段階で，あらかじめそうした考え方を身につけておくことが大切になりますね。

加藤　そうですね。また今回は，自らも被災しながら支援活動をしている医療者も多くいて，仲間を失ったことや，大災害を前に何もできないことに不全感と自責感を募らせています。しかも彼らは，復興期に入っても，病院や診療所の再建と同時に，被災者のケアも続けなければならない。セルフケア，さらには組織的なサポートが必須だと思いますし，そのことは，手引きでも言及されています。

こころのケアに携わるすべての人に，すべての場面で

――PFAの考え方を今後，どのように活用していけばよいでしょうか。

加藤　日本における「こころのケア」には，医師の治療から学校での防災教育，“傾聴ボランティア”までが幅広く含まれます。そうした千差万別のケアに共通の核となる概念が，PFAには散りばめられていると思っています。ですから精神・心理の専門家に限らず，トラウマを抱えた人に接する医療者全般，さらには教育者の方々などにとっても， PFAを活用できる場面は多くあると思います。

　災害は起きてしまうものですが，そのときあらかじめPFAの考え方を身につけているか否かで，その後が大きく変わってきます。今度の大震災では図らずも急性期の混乱が長く続きましたが，あっという間に過ぎてしまう場合も多くあります。機を逃さず有効なケアができるよう，PFAを普及させていきたいですね。冊子体で発行することで，よりハンディになりますし，図書館などにも置いて役立ててもらえれば幸いです。

（了）

加藤寛氏 1984年神戸大医学部卒。医学博士。都立墨東病院などで精神科救急に携わり，95年より阪神・淡路大震災の被災者支援機関「こころのケアセンター」に所属。2004年より現職。専門は精神医学，災害心理学。阪神・淡路大震災以降も，国内外の多くの災害において精神保健活動を指導。著書に『消防士を救え!――災害救援者のための惨事ストレス対策講座』（東京法令出版）など。