【寄稿】

NEJM誌で学ぶ臨床診断推論
Clinical Problem-SolvingとInteractive Medical Cases

錦織宏（東京大学医学教育国際協力研究センター・講師）
永迫友規（東京大学医学部医学科6年／2010年度NEJM-CPS/IMC勉強会代表）
吉川裕貴（東京大学医学部医学科6年）

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　先進国の医療の特徴の一つに，客観主義に基づく検査偏重性がある。例えば症例検討会で，研修医が「右上腹部に軽度の圧痛があり，Murphy's signも陽性なので，急性胆嚢炎の可能性が高いのでは？」とプレゼンテーションしたとしよう。指導医は，研修医と一緒にベッドサイドに行った際に，どのように身体診察を行うかではなく，腹部超音波検査の所見がいつ提示されるのかに関心を示す，というような現象がそれに該当する。

　診断における「わかりやすさ」に起因するこの検査偏重性は，今日の高度化した医療においてはある程度不可避なものとも考えられる。一方でカーナビゲーションシステムに慣れたドライバーが道を覚えなくなるように，現在の医学生や若手医師にとって，病歴や身体所見を重視した臨床診断推論（診断学）を学ぶことが困難になってきているという医学教育上の問題も引き起こしている。

NEJMを臨床診断推論学習の教材に

　東京大学医学教育国際協力研究センター（以下，センター）ではそのような状況を鑑み，2009年度から現国保旭中央病院研修医の尾崎章彦氏（2009年度NEJM-CPS勉強会代表）の発案を受け，有志学生（所属不問）が主催する形で，New England Journal of Medicine（NEJM）誌の「Clinical Problem-Solving（CPS）」を題材にした勉強会を月1回行っている（表）。

表　NEJM-CPS/IMC勉強会の進め方（東大での勉強会の例）

（1） NEJMのCPSを人数分用意し，インターネットに接続されたPC画面を勉強会の会場のプロジェクターに映し出す。 （2） ファシリテーターがアイスブレーキングを行う。 （3） 最初の段落（太字表記の部分）を参加者のうち一人が訳しながら音読する。 （4） わからない英語（単語）があれば，訳者はその部分をとばして読み，訳者以外の人が調べて皆で共有する。 （5） 一段落分読んだ段階で， 　　a）考えられる鑑別診断 　　b）なぜそれが考えられるのか 　　c）とるべき病歴 　　d）とるべき身体診察 　　e）次に行うべき検査 　　f）それぞれの鑑別診断の可能性の変化 　などについて，ファシリテーターも含めて皆でディスカッションする。 （6） ディスカッションの内容が，次の段落（細字表記の部分）の内容とできるだけ近くなるようにすることを皆の共通の目標とする。 （7） 疑問点が出てきたら，ファシリテーターもしくは参加者のうち一人がUpToDate®やGoogleを使って，プロジェクターの画面上でそれらをリアルタイムに解決していく。 （8） ディスカッションで皆の意見が出尽くしたら，次の担当が細字表記の段落を読む。 （9） 細字表記の段落の内容（NEJMに登場する一流の臨床医のコメント）と同じ内容の発言ができた人にポジティブフィードバックを行う。 （10） 以下，症例の部分は（3）－（9）を繰り返していく。 （11） Commentaryの部分はファシリテーターが訳しながら読む。CPSはタイトルにこだわりがあるので，それにも言及する。 （12） CPSをすべて読み終わったら，プロジェクターに映した画面上でIMCの中の該当する症例のウェブサイトに移動し，クイズを解きながら，読み進めていく。 （13） IMCではTeaching Pointsを中心に，CPSを補強する形で知識を整理する。

NEJM-CPS/IMC勉強会特別編参加者

　勉強会は，1症例に約3時間をかけ，参加者全員が可能な限り自分たちの思考プロセスを言語化し，世界の一流の臨床医の思考プロセスを追いかけながら進めるスタイルをとっている。英語教材を使用するということもあってモチベーションの高い学生が主に参加しているが，病歴と身体診察を重視して診断を下せる医師になるための一助になっていると考えている。

　そして2010年度からは，NEJM誌の新シリーズ「Interactive Medical Cases（IMC）」^1）を本勉強会に取り入れた。IMCはCPSで取り上げられた症例を用いた双方向性の学習ツールであり，NEJM誌の医学教育担当Editorであるハーバード大学のGraham McMahon氏らによって2009年に開発された。イラストが多く用いられ，クイズ形式でフィードバックを得ながら勉強できる点に特徴があり，CPSと組み合わせることで，非常に有効な教材になっていると感じている。

IMC開発者，McMahon氏との夢の共演

IMCを用いて行った，McMahon氏による勉強会の総括

　そうしていたところ，2010年9－12月にIMCを開発したGraham McMahon氏がセンターの客員准教授として滞在することになった。そこで11月13日，McMahon氏を迎えてのNEJM-CPS/IMC勉強会特別編を永迫・吉川が主催し，同氏と錦織がファシリテートする形で実施した。

　IMCの開発者であるMcMahon氏をファシリテーターに迎えた夢の共演の舞台には，全国から医学生（高学年）と医師，合わせて35人が参加し， 2010年1月のNEJMに掲載された"Painful Purple Toes"〔Vol.362（1）: 67-73 ［PMID：20054049］〕を題材にして，活発なディスカッションを行った。参加者の英語力の差に配慮し，グループ内のディスカッションは日本語，全体でのディスカッションは英語で行った。McMahon氏には，全体でのディスカッションに対してコメントしてもらい，また会の最後にはIMCを用いて総括をしてもらった。

　当日の参加者からは，「英語でのディスカッションだったにもかかわらず非常にインタラクティブで，多くのことを学べた」「ディスカッションの中でMcMahon先生たちからすぐにフィードバックがあって，その場で疑問を解決できた」「ぜひ自分の大学でも同様の勉強会を立ち上げてみたい」といった評価が得られた。

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　CPS／IMCで提示される症例は，米国のものが多いため疾患頻度や使用薬剤などが日本とは異なっていたり，最終診断がまれな病気であったりすることも多い。しかし，一流の臨床医のコメントが書かれているという点で，特に最初の病歴・身体診察について書かれた内容が，臨床診断推論の学習には非常に有用であると考えている。また本勉強会は，参加者が可能な限り思考のプロセスを言語化してそれを共有するところに特色があり，「一人で読み進めるよりもずっと勉強になる」という意見も多く挙がる。

　この会は現在も毎月継続して実施しているので，興味を持たれた方はぜひ，われわれのセンター（e-mail：ircme@m.u-tokyo.ac.jp）までご連絡いただき，一度ご参加いただきたい。また全国どの大学・研修病院においても実施可能な形式なので，皆さんの施設でも試してみるのはいかがだろうか。

参考文献
1）McMahon GT, et al. Interactive medical cases－A new journal features. N Engl J Med. 2009; 361（11）: 1113.