新春随想
2011

「日本病院団体協議会」6年間の足取り

　日本病院団体協議会（以下，日病協）は，2005年7月の郵政選挙で大勝した小泉内閣が9月に「中医協の在り方に関する有識者会議」なるものを立ち上げ，中医協診療側委員の中で医師委員5名を日本医師会（以下，日医）が実質的に独占しているのを改めようとした動きが設立の契機になった。守旧派の日医役員からは，官制野合団体だと嫌みも言われたが，まんざら的外れでもない。

　当時，病院医療費が総医療費の5割を超え，当面山積する問題を内科無床診療所を主力とする日医執行部に相談してもらちがあかないと考えた保険局医療課や，医療費抑制策を錦の御旗にしていた内閣府の経済財政諮問会議，規制改革・民間開放推進会議をバックに医療改革を強力に推し進めようとした小泉内閣の絶頂期での出来事であった。

　日病協は，初め7つの団体で始まり，数か月後に4つの団体が加わって11団体となり，病院数で85％，病床数では90％を超す大集団であり，厚労省もいろいろな団体と個別交渉をする手間が省け，重要視せざるを得なくなった。それが目的の一つでもあったのであろうが……。

　2005年の9月に中医協の委員に，日本病院会の石井暎禧先生と全国公私病院連盟の私とが選ばれた。私たちの立場は，医師ではあるが医師の代表ではなく，30近い職種が働く病院の代表であり，過去の議事録を読んでも全く出てこないが，医療安全に重要な役割を果たしている臨床工学技士や，病診連携・病病連携など地域医療連携のキーパーソンであるMSWの意見も代表する，と初参加のときに申し上げた。

　不幸にも2006年診療報酬改定はマイナス3.16％と史上最悪の改定率であり，辛うじてチーム医療としての栄養管理や褥瘡ケアに加算が付いたが，ほとんどの主張は見送られた。私たちが主張した入院医療，救急医療，高度先進医療，手術やチーム医療は日医の弱かった部分であり，私たちが初めて強く主張したために1号側（支払側）や3号側（公益側）も戸惑い，厚労省も資料がそろっていなかったように見受けられた。

　しかし相撲界で3年先の稽古と言うように，2008年改定では臨床工学技士による医療機器中央管理が医療安全で評価され，MSWも退院時カンファレンス参加での退院指導地域連携が評価された。

　そして何と言っても今回の『手術報酬に関する外保連試案』第7版に基づく手術手技料の大幅アップである。外保連は，10数年前から膨大な調査と資料を出し続けてきたが中医協に無視され続け，イエローペーパーになっていた。今回やっとそれがエビデンスとして採用されたのである。外科医療の崩壊や外科医減少という社会現象の後押しもあるが，ようやく中医協が掴み金配分方式からコスト積み上げ方式という真っ当な道に立ち戻り始めたと私は評価している。

　日病協は当初，診療報酬の問題だけで集まったわけであるが，今では医療安全や日本の医療制度，医学教育や卒後研修，救急医療や外国人医療など多くの問題に前向きに取り組み，近江商人の言う「先義後利」，すなわち義に則ったことをやっていれば，利は後から付いてくるという行動形態をとる団体へと成長し，マスメディアも「病院のことは日病協に」というのが定着してきた。日ごろの活動の成果であろう。

　最後に，新春らしく今年の初夢3題。"ノーベル生理学・医学賞日本人医師初受賞""医療基本法，超党派議員立法で成立""医療にかかる消費税は0（ゼロ）税率に"

　本年が皆様にとってよい一年となりますように!!

震災17年　辛卯　正月

患者の立場から見た薬事行政

　2000年に広島県のすい臓がん患者が，当時，日本では非小細胞肺がんだけに承認されていた抗がん剤「ジェムザール」のすい臓がんへの適応追加を求めて声を上げました。当時の日本では，がん患者がメディアに顔を出すことは珍しかったといいます。

　2010年になり，がん患者がメディアに顔を出すことは珍しくなくなってきました。しかし，私たちが「ジェムザール」の卵巣がん治療における使用の保険適応化を求める姿は，10年前のすい臓がん患者の姿と何も変わっていません。2000年当時は「未承認薬問題」として報じられていた問題が「ドラッグ・ラグ」と名を変えて10年経っても根深く患者を苦しめていたのです。

　「ジェムザール」が最初は非小細胞肺がんに対する抗がん剤，その後，すい臓がん，胆道がん，上皮性尿路がん，再発乳がんの治療薬としても承認されたように，抗がん剤は，最初の承認以降にほかのがんの治療にも有用であることがわかり，適応追加されることは少なくありません。しかし，日本では長年にわたり「薬事承認」＝「保険適応」が1対1の関係であり，治療薬の有用性がわかっても承認のプロセスを踏むという方法以外，保険の追加適応につながる道はありませんでした。

　2010年2月より「医療上必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」が始まり，学会や患者会から要望があった治療薬の有用性を検討し，企業に開発を要望する取り組みが始まりました。中央社会保険医療協議会でも有用性が高い治療薬の保険適応化を迅速に進めるための議論が行われています。その結果，2010年8月に「ジェムザール」は卵巣がんに有用であることが認められ，薬事承認前に保険適応されるなど，「ドラッグ・ラグ」が少しずつ改善されています。ただ，「ドラッグ・ラグを根本的に解決する」という議論ではないため，いのちのためにはもう一歩踏み込んだ取り組みが必要です。

　私たちがん患者会は，よりよい薬事行政を願って，2011年も積極的に各所に働きかけを行いたいと思っています。

あらためて「看護とは何か」を問う
――看護師一人ひとりの看護哲学

　2010年は，私にとって激動の年であった。文部科学省の「大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会」の座長として，厚生労働省の「看護教育の内容と方法に関する検討会」の委員として，学士課程における看護基礎教育や保健師の役割についての検討を重ね，方向性を出さなければならなかった。それに加えて，「特定看護師」問題というもう1つの課題にも直面した。「二足の草鞋を履く」という言葉があるが，私の場合，草鞋は二足どころではなく，三足も四足も履いてしまった。

　草鞋を履いてみてわかったことがある。それは，検討会の中で考え方はいくつあってもよいが，決めるときには，1つにしなければならないということである。当たり前のことであるが，この当たり前が難しいのである。決断はしたものの目先のことばかりにとらわれて看護の本質的なものを失っているのではないかと不安になった私は，原点に返って「看護とは何か」を考えたくなった。

　書棚から取り出したのは，芝田不二男先生の『看護哲学』（メヂカルフレンド社，1974年）である。40年前，私が看護大学を卒業するころに執筆された本であり，当時，看護学の学問としての独自性を熱く語っていた先生の姿を思い出す。著書の中で「看護哲学とは，全体としてのあるべき看護を考え，その上で看護に対して1つの態度をとらせようとすること」であり，「看護師はすべて看護師であるかぎり，看護哲学者でなければならない」と強調している。

　政策決定の過程では必ず妥協が必要になってくる。自分の主張だけで押し通せるものではない。しかし，「看護とは何か」を問われたとき，「看護として譲れないもの」が必ずある。そこに看護師としての「看護哲学（Nursing Philosophy）」が現れてくる。看護専門職というのは，個ではなく，いつも集団として見られてきた。反対に，問題に立ち向かうときには一枚岩になれないことが多いとも言われてきた。私は，価値が多様化する時代状況にあっては，看護師一人ひとりが看護哲学を持ち，自分の哲学に基づいて決断するのならば，必ずしも考えは1つにならなくてもよいのではないかと思う。今年は原点に戻って「看護とは何か」を考える旅に出たい。

大学病院でてんかん科を標榜して

　昨年2月に母校の教授に着任し，大学病院でてんかん科を標榜するという念願をかなえることができた。民間病院で10年続けた「てんかん診療」を，大学で行うことの意義を強く意識するこのごろである。

　最初は家内に，てんかんの病名を表に出したら患者さんが嫌がるのでは，と反対された。差別や偏見の多い疾患だからだ。先輩や同僚も，疾患名の標榜で大丈夫か，と心配した。

　しかし，海外では多くの大学病院が地域の「包括的てんかんセンター」を担っている。この疾患がもつ複合的問題を解決するには，てんかんの4文字を前面に出すのが近道，と私は考えた。

　最初，痙攣が来るとすぐ呼ばれた。「痙攣＝てんかん」と考える医療関係者のなんと多いことか。痙攣の原因には，代謝異常・脳卒中・脳炎など，てんかん以外の緊急疾患が多いため，救急疾患として取り扱うべきである。一方，てんかんは慢性疾患であり，患者の悩みに長期的に対応する必要がある。痙攣を止めれば済む問題ではないのである。

　てんかんは有病率1％，日本では百万人の病である。患者の多くは正しい治療を受ければ普通の生活を送れるはずだが，日本の患者の約8割は，非専門的治療を受けているとの統計がある。医師がてんかんになると，自分で治療して失敗する，との報告もある。脳神経領域の専門家でさえ誤診・誤治療はざらであり，私自身もその例外ではない。ひとりの医師や単一診療科による診療のリスクを回避するには，チーム医療が極めて重要である。コメディカルの役割も大きく，大学病院クラスの総合病院こそ，地域の包括的てんかんセンターとして機能すべきであろう。

　東北大学病院では関連各科の医師とコメディカル，地域の勤務医・開業医が集まって，毎月の症例検討会が開催されている。ビデオ脳波モニタリング検査の結果も踏まえながら，症例ごとの治療方針が討論され，次々と見直されていく。患者の利益になるのは当然であり，さらに参加者の医療レベルの向上に資する点が重要である。

　チームで診療する。大学病院てんかん科の喜びは，ここにある。

ワクチン「予診」義務が医師に負わされている？

　皆さん，ワクチン接種のために受診した患者さんに，アレルギーなどの病歴聴取や体温測定などの「予診」を，何気なく行っていませんか。これが，法的・社会的にどのような意味を持つか，考えたことがあるでしょうか。

　実は，判決の積み重ねが背景にあるのです。例えば1968年に小樽市保健所で痘そうのワクチン接種後，下半身麻痺，知能障害が残ったとして，国に損害賠償請求したケースで，1991年4月19日の最高裁判決に次の記載があります。

　「予防接種によって右後遺障害が発生した場合には（中略）被接種者は禁忌者に該当していたと推定するのが相当である」

　「予防接種を実施した医師が禁忌者を識別するために必要とされる予診を尽くしたかどうか等を更に審理させる必要があるので，本件を原審に差し戻すこととする」

　裁判所の机上の理論の世界では「必要な予診を尽くしたかどうか」が論点となっていますが，予診をしたら未来を予言できるとでもいうのでしょうか？

　この不毛な議論が繰り返されるのは，日本には無過失補償・免責制度がないためです。日本の裁判所は，救済のために広く過失責任を認める傾向があります。誰かに過失があることにして，その人に賠償金を支払わせる仕組みです。

　諸外国でも，ワクチンに関する不幸な歴史がありました。ワクチン接種後の有害事象が，ワクチンによる副作用だとされ（後にワクチンとの因果関係が否定されたものがたくさんあります），訴訟などのトラブルを繰り返してきました。国やワクチンメーカーが訴えられ，メーカーがワクチン製造から撤退すると，国民に必要なワクチンが供給されなくなりました。ワクチンの接種率が低下し，ワクチンで防げる病気が再び流行し死者が増えるなど，惨事が繰り返されました。これは国民全体の不利益です。

　こうした歴史から学んだ諸外国は，無過失補償・免責制度という第2の道を作ってきました。例えば米国の国民は，この制度で新たな権利を得ました。補償金を受け取るか，従来通り裁判で誰かの過失を追及するかのどちらかを選択できるのです。補償金を受け取ったら訴訟を起こせませんし，訴訟を起こすなら補償金を受け取ることはできません。

　無過失補償・免責制度は，訴訟のように誰かに「過失があったか，なかったか」を議論するのではなく，重篤な有害事象に見舞われた人々を広く救済しようという考えに基づいています。人々がわずかずつお金を出し合い，有害事象が起きた人々の生活を支え合おうという発想なのでしょう。有害事象のリスクを分散して受け止めるための制度だから，皆で出し合ったお金を受け取った人は，誰に対しても訴訟を起こさないという約束が，国民の合意となったようです。

　一方，無過失補償・免責制度がない日本では，人類には不可能な「予診」義務なるものが医師に負わされています。「過失がないのに過失を認定」されるため，その架空の「過失」責任を，国から医師に転嫁するためのセレモニーというわけです。

　あなたは，医療の有害事象に関する日本の制度をどうしたいですか？

「希望」の意味をあらためて考える

　約4年前にある雑誌で「尊厳と希望」をテーマとした特集が企画され，私は考察論文を執筆させていただいた。そして，論文の終わりに以下のような問いを記した。^1）

　では，Tさんの希望は何だったのだろうか。稿を書き進める間，「いのちを終わりにしてほしい」とのTさんの訴えを〈希望〉と捉えるべきであろうか，とすればわれわれはその希望を叶えることはできないと自問を続けた。しかし，ホスピスで繰り返される日常の営みでTさんが徐々に穏やかさや喜びを感じていたという事実を読み返すうちに，この日常性を保つこと，すなわち，その人の視点を現在の生活のひとつの営みに集中させることが，〈今〉を生きる希望を開けゆく可能性をもつものではないだろうかとの思いが浮かんできた。だが，これはあくまでも私の感覚を越えるものではない。人が生きていくには必要不可欠とされる〈希望〉と希望を支えるケアについては，今後の課題としたい。

　この問いがいつも私の脳裏にあり，折に触れて希望とは何かを見つめ直す作業を繰り返してきた。自らの死の病に直面した人の希望にこめられた意味は，私の臨床経験や既存の研究から，「苦痛がない」「自立して生きる」「今後の楽しみや願い」「家族の存在」「生きる意味や目的」等など多岐にわたっている。しかもその意味は，Maslowの欲求段階説における第1段階の生理的欲求から第5段階の自己実現まで，生じている次元がさまざまである。このような希望の特徴がその意味を複雑にしていると言えるだろう。

　今秋，ある研究会で「希望」について多職種でディスカッションする機会を得た。私は緩和ケアにおける希望について，「患者と家族は，死という現実に直面しているという認識を求められる。そこでは，価値観が変容し，人生の物語を書き換えることが必要になる。この大きな変革のときに求められるのが希望であり，それを模索するプロセスが重要である」と述べた。もちろんこれで希望が十分に表現されたとは思っていないが，Tさんから与えられた課題に少しは近づけただろうかと自問しているところである。

　新しい年の歩みに向けて，Viktor E. Franklの「希望」をあらためて心に刻みたい。^2）

　それは，生き延びる見込みなど皆無のときにわたしたちを絶望から踏みとどまらせる，唯一の考えだったのだ。

引用文献
1）田村恵子．尊厳と希望――がん患者のスピリチュアルケアの現場から．緩和ケア．2007；17 （5）：415-9.
2）Viktor E. Frankl著，池田香代子訳．夜と霧．みすず書房；2002.

ひとりは社会のために，社会はひとりのために

　明けましておめでとうございます。

　私は，現在アフリカ・スーダンで医療活動を中心に水事業，教育事業を続けています。その中で，日本・スーダン間の人的交流を支援しています。日本の宝は，「人」です。ものでも金でもなく，「人」を動かすことによってこそ，何かが巻き起こると期待しています。われわれのようなNGOは，国の事業のように大きなことはできませんが，心の通った事業を展開していきます。この活動を通じて，貧しさの中の光を見いだせました。日本に再び貧しくなれとは言えませんが，この光を見つけることのできる日本になってほしいです。

　スーダンは，長年の内戦を2005年に終結させ，和平合意を結びました。その合意の中に6年後の11年1月に南部の住民投票を行い，南部スーダンの独立の是非を問う，というものがあります。今後，平和に向かうのか，再び争いが起こるのか，誰も予想のつかないことであります。

　アフリカの国のことで，誰しも自分のことのように感じないでしょうが，私にとってスーダンは第二の故郷の国ですから，何とか平和の方向に向かってほしいと願います。そして，願うばかりでなく，自分に何ができるかを考え，北スーダンの子どもたちを南スーダンに連れて行って，サッカーをして，友だちになってもらいました。将来は子どもたちがつくるものです。その子どもたちに，可能性を与え続けなければなりません。

　もう，誰かがやってくれるのを待つ時代から，自分に何ができるのかと考える時代になってきたと思います。ラグビーで一番大事にされる，One For All，All For One。ひとりは，みんなのために，みんなはひとりのために。「みんな」を「社会」と言い換えることもできます。それぞれの立場で，社会に貢献できることを考え，行動していけば，きっと社会はより良くなると思います。そして，われわれのアフリカのための活動が，日本のためになることを信じています。