【座談会】（2010年11月発行　『看護管理』第20巻第12号より）

理想の患者相談へ向けて，何をすべきか

赤林朗氏（東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻医療倫理学分野教授／患者相談・臨床倫理センター長）
阿部篤子氏（東京大学医学部附属病院看護部副看護部長／患者相談・臨床倫理センター副センター長）
上野仁子氏（東京大学医学部附属病院　看護部外来看護師長）
瀧本禎之氏（東京大学医学部附属病院心療内科特任講師（病院）／患者相談・臨床倫理センター副センター長）＝司会

　2003年の医療法一部改正により設置が進められてきた患者相談窓口。しかし，限られた人員の中，対応に苦労する施設も少なくないのではないだろうか。

　このたび，東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センターが患者相談の頻出ケースへの対応策や思考方法をまとめた『ケースブック患者相談』が出版されたのを機に，センター職員による患者相談の適正化をめぐる座談会が実現した。そこで，本紙ではその座談会のもようをダイジェストでお送りする。

患者相談・臨床倫理センターの概要

瀧本　東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センター（以下，当センター）は2007年4月に発足し，現在，医師・法律家等のサポート体制のもと，看護師と職員の計9人が協働して患者相談に対応しています。

赤林　当センター設立のきっかけは，2005年の患者相談業務の開始です。担当となった私はまず，患者さんからの相談内容を調べてみました。すると，医療訴訟になりかねない事例から医療者の応対に対する苦情まで，多種多様かつ膨大な問題があることがわかりました。それにもかかわらず，当時，医療訴訟に発展した問題以外は，医療事務職が1人で担当していたのです。そこで，事務系職員を増員すると同時に，法的なアドバイスを得るために，知己の法律専門家にアドバイザーを依頼しました。

　次に，患者相談には精神医学的な知識を要するケースが多いことを考えて，心療内科が専門の瀧本先生に協力を求めました。さらに，院内を幅広い視野でとらえる看護職の能力を備え，患者対応の院内統一方針の作成という責任の大きい業務にふさわしい方として，阿部副看護部長に加わっていただきました。こうして主要な職員の配置を終え，現在に至ります。

瀧本　病院職員からの臨床倫理的な相談にも対応していますね。

赤林　先ほどお話しした相談内容の調査により，延命治療中止の判断や身寄りのない患者さんの治療といった臨床倫理的な問題を中心に，医療者からの相談も多いことがわかったためです。標準的な治療をしていれば過度な心配は不要のはずですが，現場では具体的な指示が求められているため，そのニーズに応えた形です。

患者相談窓口の整備が臨床をスムーズにする

瀧本 当センターの活動内容の紹介をお願いします。

阿部主要なものは，患者さんからの苦情，暴言・暴力への対応です。また，臨床倫理的な問題の発生が予想される症例では，臨床倫理コンサルテーションチームへの橋渡しをします。さらに，職員が2人一組で院内をラウンドし，トラブルの芽の早期発見・解決に努めています。

瀧本　外来病棟における当センターの活動に対する評価はいかがですか。

上野　何より助かるのは，困ったときにすぐ電話でアドバイスをもらえることです。また，ラウンドで気づいた点などを指摘してもらえるので，対応を改善することもできます。さらに，「要注意」の患者さんが来院した際には，トラブルに備えて待機してくれます。そのおかげで，安心して業務に専念することができるようになりました。

マンパワーと質のバランス

瀧本　市中病院の多くは，十分なマンパワーを備えられないまま患者相談窓口を運営しているのが現状だと思います。そうした状況でも，患者相談窓口を充実させていくには，どのような工夫が必要なのでしょうか。

阿部　人員構成の面から言うと，質の高い患者相談業務をめざすなら，看護職の配置は不可欠だと思います。

上野そうですね。看護職の強みはその人数と他の医療職にも意見できるところです。医事課の職員だと，医療専門職ではない分，やはりどうしても遠慮してしまうのが現状だと思います。

　また医療職者の追加の際には，赤林先生のように，精神医学の専門性や，この業務の責任の重さを考慮した人選をすることが大切です。

瀧本　看護職を専任にしたり，人員を拡充するには，患者相談業務の必要性を認識してもらう必要がありますね。

赤林 それが，いちばん苦労するところです（笑）。センターの意義をいかに伝えていくかが大切で，その下準備に何年かかかりました。

阿部　私は，赤林先生の提案で，センター設立当初から執行諮問会議（診療科各科長・副科長全員，各センターの部長，看護部，薬剤部，検査部などの科長クラス全員によって構成される会議）で，「今月の一例」と題してセンターの活動報告をしております。これは活動のアピール法としてすごく効果的です。

教育的役割を担う重要性

瀧本　患者相談窓口の院内での有用性の認識が高まってくると，困ったらとりあえず相談するという「何でも屋」として認識されてしまうことがあるようです。こうした傾向は，いかにして予防・対応すればよいでしょうか。

阿部当センターでは，「まず，あなたがそのときその場でできることをすべてやってください。それでも駄目だったら電話をください」と伝え，時期尚早な介入要請をしないように呼びかけていますね。

瀧本　現場での患者対応をある程度まで自立させるのですね。そういう意味では，現場の職員の教育は非常に重要になってくると思います。

　当センターでは，2009年度の東大病院での相談件数3197件の中から頻出事例をピックアップし，それに対するガイドラインを作成しました。現場対応の円滑化へ向けて，マニュアル化が可能な事例にはガイドラインをつくることが有効だと考えます。

赤林　最近では，警察に連絡する際の手順書を作成しましたね。このときにも，責任ある立場にある人がかかわっていると，皆が安心して使えるガイドラインができると思います。

精神的負荷のサポート体制を

瀧本　医事課職員1－2人から成る患者相談窓口では，担当職員には大きな精神的負担がかかると思います。中でも，法的な知識を要求されるケースは非常にストレスフルで，担当者が法的な知識を持っていない場合には，病院の顧問弁護士や医療安全対策室のバックアップは必須です。

阿部　臨床倫理や精神医学の深い知識も頻繁に求められます。当センターでは，瀧本先生によるそうした面のサポートをはじめ，法律・医事会計など幅広い分野の専門家に支援をお願いしています。おかげで，これまでバーンアウトした職員はおりません。

赤林　専門家の方々には常勤してもらう必要はありません。いざというときに，電話で必ず相談できるような体制があればよいと思いますね。

　もう1つ見過ごせないことは，患者さんなどから罵倒されることによる精神的ダメージの大きさです。相談員同士でサポートし合うような体制を作ることも忘れないでください。

患者相談は近代病院の必須要件

瀧本　このたび『ケースブック患者相談』が発行されます。

赤林　患者相談は，近代的な日本の病院に不可欠の業務だと私は確信しています。医療事故が注目を集め，医療安全室などの部署が設置されましたが，それらの部署ではカバーできない問題は，まだまだたくさんあります。その最頻出問題の一つが患者相談なのです。

　大学病院・総合病院などの大規模な病院は，本書に示した方法をそのまま試してもらいたいと思います。一方，どうしてもマンパワーが不足してしまう施設では事務系1人，看護職1人の体制からネットワークをつくり，本書のノウハウを使って実績を積み重ねていってほしいと思います。

阿部　現場の看護管理者たちにとっても，法律的な思考方法や，倫理的な考え方が学べると思います。これは患者対応を行う現場スタッフをバックアップする管理者の大きな支えになるはずです。ぜひ，活用してください。

（抜粋部分終わり）

＊本座談会の全文は，『看護管理』誌に掲載。

赤林　朗氏 1983年東大医学部卒。2000年京大大学院医学研究科社会健康医学系専攻医療倫理学分野教授などを経て，03年より現職。東大医学部倫理委員会委員長。

阿部篤子氏 1972年東大医学部附属看護学校卒。91年東大病院主任副看護師長などを経て，93年同副看護部長。2007年より患者相談・臨床倫理センター副センター長を兼任。

上野仁子氏 1974年東大医学部附属助産婦学校卒。95年東大病院看護師長を経て，2007年より現職。

瀧本禎之氏 1997年神戸大医学部卒。2006年東大病院心療内科助教などを経て，09年より現職。心療内科専門医，総合内科専門医。