【寄稿】

「もたれ合い社会」からの脱皮を
新型インフルエンザの経験を通して

高山義浩

　日本は「もたれ合い社会」である。「支え合い」ではない。「もたれ合い」である。支え合うためには，個人や組織が自立している必要があるが，日本社会は皆で寄りかかり合って成立している。つまり，「もたれ合い社会」である。

〈目安〉に縛られる患者や地域

　本来，医療とは個々の患者に帰結すべきものであり，医療者と患者の対話のなかで答えが見いだされるべきものだ。公衆衛生についても同様で，本来は地域の特性に応じて決定されるべきものであり，地域住民に帰結すべきものである。もちろん全国的な指針というものは必要だが，それは共通事項を再確認するような〈目安〉であるべきで，少なくとも患者や地域を縛るものであってはならない（例外は多々あるが，議論を進めるために割愛する）。

　例えば，昨年の新型インフルエンザ対策では，そうした疑問を感じた医療者の皆さんも多かったと思う。実際，厚労省で通知を作成する側にいた筆者も，それこそ，大都市と農村に同じ運用指針を適用しようとすること自体に無理があると感じていた。濃厚接触者に求めた外出自粛を例に挙げよう。筆者がかつて診療していた長野県の農村では，そもそも外出自粛など無意味な概念である。それは，たぶんこんな会話になる。

「お孫さん，新型インフルだな。あんたは外出自粛だわ」
「なんと！　先生，畑に行ったらいけねぇだか？」
「そりゃ別に構わんさ。まあ，町に行くなって意味だな」
「へぇ，ジャスコに行くなって意味だな。けど，めったに俺は行かねぇよ」

　国として細かく取り決めることには限界がある。予測される以上にアソビの部分を作っておかなければ，現場では必ず摩擦が発生し，最悪，火を噴くことになりかねない。

「箸の上げ下ろしまで指示」を求めるのは誰か

　一方で，すべてを決めてもらわなければ困るとして，少なからぬ自治体が頻繁に問い合わせてきた。医療機関や市町村からの問い合わせを，そのまま国に問い合わせてくる自治体も多い。例えば，ある県の担当者から，こんな問い合わせが筆者のデスクに寄せられたことがある。

「いまから，新型インフルエンザへの感染が疑われる患者を受診させます。自家用車で高速道路を移動することになりますが，途中でトイレに行きたくなった場合には，どうすればよいのですか？」

　当時のメディアでは，自治体担当者のコメントで「厚労省は箸の上げ下ろしまで指示してくる」と批判が出たりしたが，箸の上げ下ろしどころか，パンツの上げ下ろしまで指示を求めているわけだ（あくまで一部の自治体であるが，かといって特殊な事例というわけでもない）。

　もちろん，その自治体担当者が「パンツの下ろし方」を知らないわけではないのだ。「障害者用のトイレでも使って，ササッと用を足していただけばよいのではないでしょうか？」という筆者の提案に，県の担当者は「そうですよねぇ」と満足げである。

　担当者にとって何が必要だったかというと，「厚労省の担当者がいいと言った」という言質なのだろう。週刊誌に『驚愕！　連休の混雑パーキングエリアで新フル患者がトイレを共用！　～○○県危機管理のお粗末』なんて記事が出たときに，「いえ，私も厚労省の担当者に電話で確認したんです。そしたら，トイレの共用なら構わないと言ったんです。私も半信半疑でしたが……」という弁解が県を守るためには必要なのかもしれない。

大量の文書作成は「もたれ合い社会」の極相図

　こうしたメンタリティのもと「すべてを他人に確認し，できるだけ文書で受け取っておく」というシステムが日本に築かれ，そして硬直化しつつあるような気がする。

　すでに，医療者の皆さんには心当たりのあることとも思うが，これは自治体と政府の関係に限ったことではない。皆さんの身近なところでも，すでに散見されているのではないだろうか？　担当患者の入院時に作成しなければならない大量の文書，感染症ルーチン検査の同意書，造影剤使用の同意書，あるいは四肢抑制の確認書……，医療現場ではこうした文書が削られることなく増え続けている。まさに「もたれ合い社会」の極相図を見るかのようである。

　いったい何のために作成する必要があるのか。誰のために作成しているのか。私たちは立ち止まって考え直したほうがよいのかもしれない。米国を先進例として見習い，訴訟に備えて丁寧に文書を作成しているつもりなのかもしれないが，米国にはきちんと決着をつけるという訴訟文化が前提としてあり，何が本当に必要な同意書なのかというフィードバックがかかっている。かつ，日本と比すれば個々がしっかりと自立しているので，責任のたらい回しも発生しにくい。しかし，日本のような「もたれ合い社会」において，このような文書作成を無批判に持ち込むと，ひたすらに文書を求められ，応じていくという悲惨な状況になっていく。それはあたかも「責任は誰もとらない，あえて言うなら文書がとる」と信じているかのようだ。

　行政から発せられる大量の事務連絡，医師と看護師，あるいは患者との間で取り交わされる膨大な確認文書。これらに書かれている内容は，確かに重要なことだし，関係者が知っておくべきものである。ただ，ひとたび文書になると対応が硬直化し，場合によっては非効率の原因ともなる（発熱外来に求められた動線分離が好例であろう）。個々の患者がそうであるように，それだけ医療現場というのは多様性に満ちているものだ。

行政は臨床への敬意と信頼を，臨床は自立した専門性を

　公衆衛生をつかさどる行政が，専門的パートナーである臨床への敬意と信頼をもっと示すと同時に，臨床サイドも自らの専門性を自覚し，安易に行政にもたれないことも大切だ。例えば，抗インフルエンザ薬の使い方についての問い合わせが多く，中には「使用指針を早く国は発表しろ」と促す意見も寄せられた。しかし，これは個別の患者への治療であり，医師の専門性の範疇だ。日本感染症学会のような専門団体が臨床をサポートするガイドラインを出すことはあっても，行政が白衣の袖をつかむようなことがあってはならない（註）。

　こうした専門性が，それぞれの職域や組織において自覚され，かつ他者から尊重される社会をめざすことが，もたれ合い社会からの脱皮へ向けた最初の一歩ではないかと筆者は考えている。

註：行政が介入する可能性として，薬剤の不足など医療の公平性が担保されない場合や，副作用の問題が広く発生した場合などがある。だが，今回の対策では幸いにもそうした介入はほとんど必要とはならなかった。

高山義浩氏（写真左） 2002年山口大医学部卒。国立病院九州医療センター，九大病院を経て，佐久総合病院において感染症診療と院内感染対策に従事。09年4月から10年3月までは厚労省新型インフルエンザ対策推進室室長補佐として，主に医療提供体制の整備を担当した。現在は，短期派遣でNGO活動にかかわるなどしている。今年7月にはサンフランシスコのエイズ専門外来を見学。「書類が多いという印象はなく，臨床をサポートするスタッフも充実しています。当たり前のことですが，国それぞれの社会背景と人的資源により，医療の在り方も変わってくるのだと感じました。大切なことは，仕組みを変えることを恐れないことだと思います。そうした柔軟性こそが，米国から学ぶべきことなのかもしれません」。写真右はコーディネーターナースのエドさん。