【寄稿】

医学・医療教育は医師だけでするもの？

医学部の定員増と教育負担

　勤務医の負担が増大して，従来，救急医療や基幹的な医療を担ってきた医師の不足が深刻な状態になってきた。これに対して，医科大学を新設するのではなく，各大学が医学部の定員枠を増やすことによって，医師の増員を図ろうとする政策が進行している。

　こうした施策は，医学教育にかつてない負担を強いている。100名の定員が120名になったことはかつてもあった。しかし，当時と比較して，それぞれの学生に対する教育の負担は著しく増大している。かつてのように講義室を広くするだけでは対応できないのである。学生の増加は，むしろ医療現場で働く指導医たちに重くのしかかっていると言える。どんなに指導医が多忙でも，疲弊していても，やはり医師は医師でないと教育できないのであろうか？

日本の医学教育の担い手の大半は医師

　わが国の医療現場では，長年の間，医師が自ら指導医として後進の指導に携わってきた。現在でも日本の医学教育は，ほぼ医師の手によって担われていると言っても過言ではない。それは本来，当たり前のことなのだろうか？　そしてそれは実際，好ましいことなのだろうか？

　指導医となる医師たちは，しばしば医学の専門知識や技能を伝授することが医学教育そのものだとみなしている。そして，それ以外は必要でないものと漠然と信じてきた。そこでは，いかにして学習を推進するかといった教育学の素養は医師自身が経験的にノウハウとして身に付けるもの，ないし一定の研修によって獲得できる技術方法とみなされる傾向にある。

　最近になり，医学教育の「教育」の部分，すなわち教育学の専門領域についても修得することが必要だという認識が，臨床研修指導医講習会などを通じて広がりつつある。しかし，その指導者は，やはり医師である。医師の中から医学教育専門家を養成する取り組みが始まったが，「医療の専門性を持たない」教育スタッフ，すなわち医師でない教育専門家が何らかの形で現場にかかわる必要性や意義は，ほとんど認められていないのが実状である。

欧米での取り組み

　欧米では近年，非医療系のスタッフ，とりわけ一部の教育学専攻者が医学教育の現場で専門性を発揮しており，注目されている。米国では，医療者教育専門職が修士課程で養成され，医学教育を医療系・非医療系の混合スタッフ・チームで行うことが現場に定着していると伝えられる。筆者らがこの2，3年調査してきた英国では，本格的な医学教育改革が始まってまだ日が浅いが，顕著な変化としては，非医療系の教育者がさまざまな形で医学教育者養成に携わるようになった。さらには，医学教育の文系学位コースが設立された点，また医師免許を持たずに教育学の専門家として医学・医療者教育に携わる非医療系教育専門家（Non-medic educationalist）が専任ポストを得るようになった点が注目される。

　以下，英国の医学教育の現場で現在，活躍する非医療系教育専門家が，どのような背景とニーズから生まれてきたのかを概観した後，（1）非医療系教育専門家とはどんな人々か，（2）非医療系教育専門家はどんな仕事を担っているのか，（3）非医療系教育専門家の存在意義は何か，（4）課題と展望は何かについて紹介したい。

非医療系教育専門家の登場

　1993年と2003年に英国のGeneral Medical Council（GMC）が発表したTomorrow's Doctors^１）の提言を受け，学習者中心の医学教育への方向転換が図られてきた。また医学教育の潮流として，従来型の専門知識にかかわる講義や実習に加え，問題基盤型学習（PBL），シミュレーション学習，客観的臨床能力試験（OSCE），医学教育に特化されたeラーニングなどの新しい手法が次々に登場している。それらの学習プロセスを部分的に担い，その効果的遂行をサポートするために，政府は教育専門家の雇用を奨励する助成金を交付した。

　近年，ロンドン厚生局や大学などを拠点に指導医対象の研修機会が設けられ，多くの医師が雇用機関の助成と奨励を受けて，医療系・非医療系の医学教育専門家ないし教育専門家の指導を受けるようになった。例えば，同厚生局とロンドン大学教育研究所との連携で2007年に創設されたMA in Clinical Educationは，多業種専門職（インタープロフェッショナル）のための医療者教育修士課程である。

　医学教育の現場に参入した非医療系教育専門家には，（1）教育学部出身者など当初から教育学を専門とするケース，（2）教育学以外の非医療系分野から参入後，教育学を学んだケース，（3）コミュニティワーカーとして医療者教育に貢献しているケース，などがある。（1）の例として，筆者の一人Danë Goodsman（プロフィール参照）のケースを紹介する。大学院では教育学でPh.D.を取得した後，数年前に歯科医師養成コースで教育専門職として採用され，現在，ロンドン市内のカレッジの上級講師（Senior Lecturer）で，別のカレッジにもオフィスを持つ。

非医療系教育専門家はどんな仕事を担っているのか

　非医療系教育専門家は，PBLやOSCEの企画・運営を担当することも多い。筆者（Goodsman）の仕事は主に，（1）カリキュラム開発（Curriculum Development），（2）スタッフ能力開発（Faculty Development），（3）あらゆるヘルスケアにかかわる人を対象とする「多業種専門職教育の共通学習」（Common Learning for Inter-professional Education）の提供，（4）研究活動，（5）教育開発のための方法論的（Strategic）サポート，などである。

　中心となるのは，教える活動のテクニカルな側面，すなわち教えるためのスキル，個人指導のスキル，コミュニケーションスキル，マネジメントスキルにかかわる仕事である。その中では，「医師がどのように教えているかを分析し，伝える」ことで，エスノグラフィー^２）の手法を用いて，「医師のやり方を変えようとせずに教えること」を心がける。「どうすべきか」でなく，医師が実際に「どうふるまい，学生がどのような反応を見せているか」について，観察・分析したままを医師に伝える。「どう改善すべきか」は，求めに応じて助言している。

非医療系教育専門家の存在意義は何か

　筆者らは，非医療系教育専門家の存在によって，医師は現場でずっと動きやすくなると考えている。医師免許を持たない（すなわち「医学の専門性がない」）がゆえにむしろ，医師との仕事上の棲み分けがしやすくなり，医師は「医師でなくてはできない仕事」に専念できる。さらに，指導医と研修医との間で「何が起こっているか」を「非医療系」の教育専門家が分析し，指導医に伝えることで，医師自身の「省察的実践」^3）に役立てることができる。これは真の専門家としてのしなやかな対応である。医学のパラダイムの中で人がどう働き，どう学んでいるか。それをどう評価するのか。非医療系教育学専門家は，「人が育つ」「人を育てる」という（医学とは「別の専門性」の）パラダイムから，医学の世界をとらえ直すための「感覚（sense）」の提示を求められていると考える。

課題と展望

　最大の課題は，医学教育において「別の専門性」を持つ存在をどう認め，どう受け入れるかにある。とりわけ，「理論より経験」を重視する世界では，教育学の専門性は十分に認知されず，教育学の修得は必要とされてこなかった。現在，多忙を極める指導医の仕事で非医療系教育専門家が肩代わりできるのは何か，教育専門家の「非医療系のまなざし」が指導医の「省察的実践」にどう役立つのか，などをわが国でも具体的に検討し始める時期ではないか。まずは医師と教育専門家がオープンなコミュニケーションで相互理解をはかり，適度な距離感覚と協働的な信頼関係を築くことが，単なる多忙の解消を超えた，医学教育の質的向上につながるのである。

註：
１）GMCが英国の卒前教育改革のために提起した指針。
２）集団の中で人がどう行動しているかをありのままに記述し，メカニズムや関係性を描き出すこと。その記述は，行動者自身が自らの行動を振り返る手がかりとなる。
３）「省察的実践」の考え方は，次の書籍にコンパクトに示されている。ドナルド・ショーン著，佐藤学・秋田喜代美訳『専門家の知恵――反省的実践家は行為しながら考える』（ゆみる出版，2001）。

Danë Goodsman氏 1990年代より，医療従事者の資格を持たない教育のスペシャリストとして医学教育に携わっている。現在は，多業種専門職教育（IPE）や臨床医，研究者などの指導者教育を推し進めている。近著（共著）に『Being Inter-professional』（2009. Polity Press）がある。