【寄稿】

高齢者のためのアートとサイエンス
老年医学を学ぼう

大蔵　暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック）

〔症例〕　82歳の高齢女性である鈴木さん（仮名）は糖尿病やパーキンソン病，腰痛，慢性心不全を長年患っているため，内科・整形外科など4診療科に通院し合計15種類の薬を服用している。時々出現するめまいと日々の夜間頻尿に悩まされ，また最近ひどくなっている物忘れを心配している。杖歩行で月に2－3回転倒するが，幸運にも今まで骨折したことはない。近所に一人息子の家族が住んでいるが，最近顔を見せなくなったことに「避けられているのでは？」と心配している。アパートで独り暮らしをしており，少ない年金からの医療費への出費は少なくなく，金銭面での将来の不安も大きい。

　上記は典型的な虚弱高齢者の一例であり，適切にマネジメントするには内科疾患のみならず，認知機能やうつ症状，膀胱機能など他科の知識も必要となる。また医学的アプローチのみならず，介護や心理社会的アプローチなど他の社会的リソースを利用する必要性も明らかである。本稿では，こうした虚弱高齢者の診療をIdentityとする老年医学を紹介し，今後の日本の高齢者医療について考えたい。

世界一の高齢化社会日本

　現在世界は人類がいまだかつて経験したことのない高齢化社会に直面し，日本はその最前線に立っている。人口統計上では，2005年に20％を超えた65歳以上の老年人口は2025年には25％に到達すると推測されてはいるが，既に現時点で地域の医療機関は高齢患者であふれかえっている。

　医療需要の高い虚弱高齢者が今後さらに増加していくのは自明の事実であり，その増大する社会的要求に日本の医療界，社会がいかに対応していくかを世界がかたずをのんで注目している。筆者が留学していた米国でも高齢者医療が日々話題にあがり，日本の医療皆保険制度や介護保険，高齢者医療の現状や将来についての関心は非常に高かった。

GIMでのIdentity Crisis

　筆者は1995年に大学を卒業後，日本にて内科研修を行った。当時はそれまでの臓器中心で患者不在の医療への反省から全人的医療の概念が流行し，臓器にとらわれず全人的に診ることをうたった総合内科／総合診療科（General Internal Medicine; GIM）が台頭していた。筆者自身も総合内科医をめざし，内科学を包括的に勉強することを心がけ，EBMを勉強した。

　しかし診察室で血圧測定し，聴診をして，血液検査を行って，こちらが内科的には完璧な診療をしたと思っても，なにか満たされないような表情で診察室から出ていく高齢患者とその家族の後ろ姿がいつのころからか気になっていた。また，臓器専門医からの「何ひとつ専門的に診られないじゃないか」と言わんばかりの冷ややかな視線も気になる日々が続いていた。診療や教育，研究のどこにも専門性を発揮できず，総合内科医としてのIdentity Crisisにどんどん陥っていく自分に気付いた。

　転機が訪れたのは渡米して6年ほど経った後，ミシガン大学にて老年医学を学んだときだった。それまで高齢者を部分的，断片的にしか診ていなかった自分が，包括的に評価することによって高齢者の虚弱化をもたらす多くの原因を明らかにし，複雑に絡みついた糸（問題点）を解きほぐすことに快感を覚えるようになった。それまで「診察は煩雑だし，どうせよくならないし」と高齢者の診療に興味を持てなかった自分が，虚弱高齢者の限られた余命での虚弱度やQOLの改善に情熱を傾けるようになった（一方で困っていることは，若年者の診療が少々退屈に思えるようになったことである）。

高齢者の身体的特徴と老年医学

　高齢者は生理的な老化に加え，糖尿病や心臓病などの慢性疾患，認知機能低下，老年期うつなどの高齢者特有の病態（老年症候群），社会的ストレスなどで虚弱度が増加（健康度が低下）する（図）。虚弱度が高くなると，肺炎や尿路感染症などの急性疾患や転倒・骨折などの事故に遭いやすくなり，そこからの回復も遅れる。また虚弱高齢者は，検査や治療などの医学的介入に際しての合併症，薬物の副作用や相互作用など負の影響を受けやすい。

図　虚弱化をもたらす要因とその影響

　虚弱高齢者を各臓器の専門医で併診しようとすれば，その人数や服用薬剤，検査量はあっという間に膨れ上がり，前述の理由から不要な損害を被る可能性は高くなる。虚弱高齢者の診療こそ総合診療思想が最もよく適合する。そこでは高齢者診療に長けた総合医が多くの問題点を整理し，それぞれの重要性と優先度を判断し適切な医療介入が適切な時期に行われるのである。高齢者医療こそが「現代と将来の総合診療」なのである。

　老年医学は一つの臓器に偏ることなく，また臓器機能だけでなく身体機能を含めた人間全体を包括的に評価し，服用薬物の整理をはじめとする適切な医療行為によって，虚弱度を進行防止・改善することを目的としている。適切な慢性疾患管理は虚弱化を防止する重要な要素のひとつであるが，ほかにも多くの問題があり，内科的なアプローチのみでは高齢者の問題を理解，解決することは難しい。老年医学は生理的老化や老年症候群（認知症，老年期うつ，転倒など），高齢者の心理社会的側面も扱い，その守備範囲は広い。

　冒頭の症例では，いわゆる包括的高齢者評価（Comprehensive Geriatric Assessment）を行い，何が問題か，どこに介入できるかをアセスメントする必要がある。服用薬剤がめまいや認知機能低下，転倒と関係していることが多いため，そのレビューは必須である。また，認知機能低下や被害妄想，不定愁訴は老年期うつの症状であることが多く，疑ったら薬物治療も含め検討する。転倒・骨折の増悪因子の除去，防止策を検討し，日常生活機能障害と介護保険上の介護度，サービス量の整合性も評価する。可能であれば，本人や家族と虚弱度が今後進行したときの対応についてできるだけ早期に相談しておくべきである。高齢者の診療は時間と手間がかかるのである。

　理想の老年科医は，広範な知識を活用しながら，高齢者の多様な問題を解決していくために協調性やリーダーシップを発揮して多職種によるチーム医療を実践する。そして研ぎ澄まされた診察技術，EBMを基盤とした臨床推論能力，決断分析能力などのサイエンスと，患者や家族との信頼関係を築く高いコミュニケーション能力や倫理観，哲学といったアートの部分との卓越したバランス感覚を持っている。

すべての医師が老年医学の知識を

　今後も未曾有の高齢化社会を突き進む日本では，医療機関を訪れる高齢者の割合はさらに増加する。高齢者の診療に苦手意識を持っていると，日々の診療生活での充実感はさらに得られにくくなる時代になる。

　老年医学の知識は何も老年科医だけのものではない。小児科と産科以外のすべての診療科医師が，自信を持って楽しく高齢者（特に虚弱高齢者）の診療を行うための有用なツールとなり得る。そしてその普及が，現在世界一長い老後を享受している日本人がさらに長く質の高い余命を謳歌できるようになるための，効果的な一打になると確信している。

大蔵暢氏 1995年富山医科薬科大（現富山大）卒。王子生協病院，聖路加国際病院などでの内科・総合診療研修の後，2001年より渡米。シアトル市にてワシントン大ヘルスサービス科修士課程，同市バージニアメイソン医療センターにて内科研修終了後，ミシガン大にて老年医学を学ぶ。09年からは東京都世田谷区にある馬事公苑クリニックにて，老人ホーム入居者の健康管理をしながら理想の高齢者地域医療システムの構築をめざしている。米国内科・老年医学専門医，米国公衆衛生学修士。本稿への感想やご意見，質問などは，t-ohkura@t3.rim.or.jpまで。