MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

脳性麻痺リハビリテーションガイドライン

社団法人　日本リハビリテーション医学会　監修
日本リハビリテーション医学会診療ガイドライン委員会　脳性麻痺リハビリテーションガイドライン策定委員会　編

《評　者》野村　忠雄（富山県高志リハビリテーション病院長）

わが国の療育環境の特殊性も十分考慮されたガイドライン

　評者の書棚には国内の学会が策定した「診療ガイドライン」がいくつかあります。その多くは特定の疾患に対するもので，国内外の科学論文を広範囲に収集し，治療法などに対するエビデンスレベル，推奨グレードが提示されており，医師が治療法を選択する際の参考にされています。脳性麻痺のリハビリテーション（以下，リハ）においても以前から「根拠に基づいた医療」（EBM）が提案されてきました。

　しかし，脳性麻痺自体がさまざまな原因で発症した症候群で障害の種類や程度が極めて多様であること，小児特有の発達と治療効果の区別が困難であること，さらには倫理的な観点から対照群を作り比 較検討することができないことなどから，医療，教育，地域ケアなどの各種支援の効果を実証することは極めて困難な作業と考えられてきました。今回，岡川敏郎委員長を中心とした脳性麻痺リハガイドライン策定委員会が，こうした困難な作業に立ち向かい，本書を完成されましたことにまず敬意を表します。

　読者はこのガイドラインを一読したとき，今までのガイドラインと趣が異なっていることに気付くと思います。本書の特徴の一つは，リサーチクエスチョンが医学的問題にとどまらず，障害告知，両親の療育への参加，教育・福祉的サービスなど脳性麻痺児・者の生活全般にわたっていることです。これは，WHOの国際生活機能分類ICFの考え方がガイドライン作成の根底にあるからと推察しました。第二の特徴は，エビデンスレベルの高い文献や海外論文からだけで推奨グレードを決定したわけではなく，わが国の療育環境の特殊性をも考慮し，実際の臨床場面に沿った指針が丁寧に解説されていることです。

　本書の第1章では，ハイリスク児の早期介入の効果や予後予測の問題，脳性麻痺の定義と評価，あるいはライフステージに応じた本人・家族支援についての問題などが取り上げられています。第2章では運動障害，痙縮，嚥下障害，コミュニケーション障害，痙攣発作などに対する評価と対応について解説されています。

　第3章では多職種による包括的アプローチや学校での諸問題，福祉サービスが適切に利用されているかについての問題が取り上げられています。このように脳性麻痺の療育に関係しているすべての人たちの関心のある問題が網羅されており，医療関係者のみならず，教育・福祉関係の方々にとっても必読の書といえます。

　本書を読み進めているうちに，私たちの日ごろの脳性麻痺児・者へのアプローチがいかに科学的根拠の乏しいものであったかに驚かされます。いつまでも，経験だけに頼った治療・ケア・教育では患者・家族のみならず，私たちの後輩にも支持されなくなるでしょう。私たちのリハの実践をさまざまな客観的尺度で眺め，そのことが本当に患者の機能改善に結びつき，彼らの生活を豊かにしているのかを検証していくことは，これからの療育に携わる者の責務です。このガイドラインは「発展的な改訂」を前提に作られている，と岡川委員長が巻頭で述べておられますが，本書を「改訂」する作業はまさに私たち自身に託されているのです。

A4・頁176　定価3,360円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00803-7

白衣のポケットの中
医師のプロフェッショナリズムを考える

宮崎　仁，尾藤　誠司，大生　定義　編

《評　者》名郷　直樹（東京北社会保険病院臨床研修センター長）

プロの医師は，失敗し，悩み，混乱する

　『JIM』誌に連載されていたときから注目していた記事が，連載時より格段にバージョンアップして，1冊の本にまとめられた。タイトルは「白衣のポケットの中」，副題が「医師のプロフェッショナリズムを考える」である。そして，本書のコンセプトは，裏表紙の次のフレーズに凝縮されている。

医師の白衣には2つのポケットがついています．
ひとつは，（中略）「確実性」のポケット．
もうひとつは，（中略）「不確実性」のポケット.
（中略）
2つのポケットの中から飛び出した
医師たちの「悩ましき日常」をめぐる冒険を
どうぞお読みください．

　医師である私は，本書を読んでとても勇気づけられる。プロと言われても，医師だって生身の人間だ。むしろムカつくことが多い仕事かもしれない。そういう医師の現状が，「バカンス旅行の最中に病棟から呼び出された」というような，誰もが経験したことがある，いくつかの秀逸な例で語られる。さらにその現状を受けて，プロを究めるための対応策が，「プロフェッショナリズムを究める」という形で語られる。

　本書で一貫して語られるのは，技術合理モデルに基づくようなサイボーグ的なプロではない。むしろ，失敗し，悩み，混乱するが，それでもなお患者の問題に立ち向かおうとする，どこにでもいる医師像としてのプロである。失敗するプロ，悩むプロ，混乱するプロ。こう書くと，それはプロなのか，という突っ込みが入るだろう。しかし，そう思う人ほど，本書を手に取るべきではないだろうか。医師のプロフェッショナリズムは，失敗し，悩み，混乱する中にしか存在しない。

　本書は医師にとってとても読み応えがある。しかし，患者にとってはどうだろうか。プロの医師というのは，こんなんだけどと，本書の内容を患者に紹介したときに，患者はどう思うだろうか。「プロの医師って，けっこう素人っぽいですね」などと患者に言われそうでちょっと怖い。そうした問題が，本書の先にある，さらに大きな問題だろう。

A5・頁264　定価2,520円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00807-5

内科レジデントマニュアル　第7版

聖路加国際病院内科レジデント　編

《評　者》徳田　安春（筑波大大学院教授／水戸協同病院総合診療科）

改訂で最新の治療についてフォロー

　内科レジデントマニュアルが第7版として3年ぶりに改訂された。1984年に初版が世に出て以来，長期にわたり好評を得ている内科マニュアルである。初版時には聖路加国際病院内科レジデント医師によって執筆陣が構成されたが，今回の最新版の大幅な改訂でも多くの先生方が執筆作業に継続して参画されている。そのためか，初版以来続いている良い特徴は維持されており，白衣のポケットに収まるコンパクトサイズで読みやすく，主として内科領域のコモンな症候や病態，疾患が扱われている。改訂が行われたことによって，日進月歩の内科領域の最新治療についてフォローできる内容となった。

　まず改訂版を通読してみて，新たに評価できる点がいくつかあることに気付いた。まず，多くの治療項目では治療内容における個々のレジメンについて，妥当性のレベルが明示されている。エビデンスに基づくガイドラインなどでのコンセンサスがどの程度得られているかどうかがひと目でわかるように★印の数でマークされているのである。EBMを重視したプラクティスが適切な診療と見なされる今日，治療内容の選択のガイダンスとして大いに役に立つと思われる。

　研修医が日常臨床で迷う場面として，専門科スタッフへのコンサルトのタイミングや，医療安全を配慮したリスク（セーフティー）・マネジメントの具体的実践法が挙げられる。このマニュアルでは，これらの点の重要ポイントとして，「専門診療科紹介のタイミング」と「リスクマネージメントのポイント」として，各項目でわかりやすくまとめられているのが良い。また，臨床現場での使いやすさが大幅にアップしており，充実した和文・欧文索引に加え，臨床現場でよく使用される計算式や主要な薬剤の薬力学的動態，注射薬の配合例などの情報もしっかり整理されている。さらには，医学書院ホームページ上に特設サイトが設置されており，新たに追加すべき臨床情報などが随時掲載されていくというサービスまで付いている。

　基本的な読者層としては内科系研修医が想定されているが，スタッフ医師や一般医家の先生方の利用にも十分耐えうる高度な内容が盛り込まれている。重要な治療内容は具体的な用法と共に，図表で強調されて記載されており，臨床現場での処方が直ちに実行される形で，コモンディジーズに対しての標準的な治療法を学ぶことができるよう工夫されている。

　一方で，よく使用される診断基準や診断・治療のアルゴリズムなどの図表が豊富であり，死亡診断書の記載法など，初学者のための便宜も図られている。あえて欲を言えば，エビデンスとしての根拠を示す参考文献として，重要な原著論文や英文総説も含めてほしかったぐらいであろうか。

　今回の改訂では，堀之内秀仁氏（2006年チーフレジデント）が責任編集者としての大役に抜擢されている。これだけの充実したコンテンツで，使い勝手にも十分配慮したマニュアルが完成したことに，内科レジデントマニュアルが新しい世代への引継ぎ作業を成功させたことを読み取ることができた。研修医のみならず，内科系疾患を診療する臨床家に広くお薦めしたい。

B6変型・頁512　定価3,570円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00812-9

ダブルバルーン小腸内視鏡アトラス

山本　博徳，砂田　圭二郎，矢野　智則　編

《評　者》坂本　長逸（日本医大教授・消化器病学）

DBEの手技や実践が手に取るように理解できる解説書

　自治医科大学教授　山本博徳先生らが『ダブルバルーン小腸内視鏡アトラス』を医学書院より出版した。今日の小腸診療の広がりを考えると待ち望まれていた1冊と言えよう。ほとんどの消化器内視鏡医は山本先生のことをよくご存じで，私が付け加える言葉はない。それでも，彼がダブルバルーン小腸内視鏡（Double Balloon Enteroscopy;DBE）の開発者であり，世界DBEコンセンサス会議（International Conference on Double Balloon Endoscopy）をリードしてDBEという名称を世界的に定着させた第一人者であることは，敢えて述べておく必要があろう。今日DBEは欧米でもプッシュ式小腸内視鏡に取って代わり，全小腸観察と処置が可能な内視鏡として定着している。この小腸内視鏡を世界に広め，今日の小腸診療を可能ならしめたパイオニアが山本博徳教授であり，彼が満を持して出版した本が『ダブルバルーン小腸内視鏡アトラス』である。したがって本書は，これから小腸診療をめざす消化器内視鏡医にとってはなくてはならないものと言えるだろう。

　本書ではパイオニアならではの視点で，なぜプッシュ式小腸内視鏡では小腸深部挿入が困難であったかが解説され，その考察の上に立ってDBEを開発した経緯が詳細に述べられている。さらに，豊富な図によって挿入法が解説されており，これからDBEを始めようとする内視鏡医にとっては，読んでいるうちに誰でもできる気持ちにさせてくれる点が実に良い。通常の内視鏡，特に大腸内視鏡の挿入手引書を読んでも山本先生のDBEの挿入解説ほどには明瞭ではなく，結局大腸内視鏡は経験しないとわからない部分が大半である。これに対し，本書におけるDBEの解説は，読めば誰でも頭で理解でき，明日から実践が可能であると思わせてくれる。

　これまで小腸の専門家といえば炎症性腸疾患を専門とする方々であった。しかし，最近5年間の進歩によって，小腸には実にさまざまな疾患が存在することが明らかになった。また，既に明らかにされていた疾患の肉眼的観察やDBEを用いた生検や処置が可能となった。

　本書では挿入法にとどまらず，「ここまでできる内視鏡治療の実際」と題して，Crohn病小腸狭窄に対する拡張術やその他さまざまな治療手技や適応が詳細に解説されている。その点でも本書はこれからDBEを始める方や，今実際に使用されている方にとって，パイオニア施設での手技や実践が手に取るように理解できる解説書となっている。

　さらに，DBEを必ずしも行わない消化器内科の医師にとっても，後半の小腸疾患42例の症例紹介は，今どのような疾患が小腸で診断され治療されているのかを理解する上でぜひ一読していただきたい内容である。症例は小腸結核，血管異形成，アミロイドーシスなど，いずれも異なる42例で，簡潔に表現された臨床経過とともにCT画像，DBEによる小腸画像，組織像が合わせて紹介されており，誰でも簡単に読め，1つの疾患が2ページで理解できるような形式となっている。

　このように，本書はこれからDBEを始める先生，現在DBEや他のバルーン内視鏡を実践中の方のみならず，小腸疾患理解のために消化器内科の方にもぜひ一読を勧めたい小腸内視鏡アトラスとなっている。

B5・頁144　定価9,450円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00714-6

透視下神経ブロック法

大瀬戸　清茂　編

《評　者》菊地　臣一（福島医大理事長兼学長・整形外科学）

治療を行う上での選択肢の一つとして

　痛みを，症状としてではなく，診断として扱うようになったのは1980年代である。痛みそれ自体を治療の対象とする時代が到来したのである。この結果，ペインクリニックが創設された。

　それから約30年が経過した今という時代，痛みに対する認識も劇的に変化を遂げている。まず，最新の科学は，痛みをできるだけ速やかに取り除くことの大切さを立証した。次に，痛みを取ることは治療の目的ではなく，健康な生活に速やかに復帰させるための手段であるという認識が確立された。第三に，痛みの治療効果の向上には，患者と医師との信頼関係，そしてplacebo効果（心理的効用）が深く関与していることもわかってきた。第四に，痛みの増悪や遷延化には，従来われわれが認識していた以上に早期から，心理・社会的因子が深く関与していることが立証された。

　このような新知見が提示されていく中で，痛みを速やかに除去することができるペインクリニック手技の代表である神経ブロックの果たす役割は大きい。ただし，神経ブロックの手技は決して易しいものではない。安全に実施するには局所解剖の知識の習得は必須である。

　しかも，現在の医療環境の下では，それだけでは不十分と言わざるを得ない。確実に，しかも安全に手技を行うための一手段として，近年，神経ブロックは，透視下で広く行うのが一般的になってきた。

　透視の手段として広く普及しているX線透視，CT，MRI，そして，最近では超音波などの近代装置を駆使しての透視下神経ブロック手技を解説した成書は，残念ながら今まで刊行されていなかった。このたび，神経ブロックで使用する装置ごとに，各章を独立させた構成での透視下神経ブロック法の実際を提示する手技書が初めて発刊された。

　一般に，手技を提示，あるいは解説する成書は，その記載の仕方の難しさもあり，隔靴掻痒（かっかそうよう）の感があるものが少なくなかった。幸いに，本書は豊富な解剖図と術中の画像を多数掲載しており，極めて実践的な手技解説書になっている。神経ブロックを習得したいと思っている初心者にも，「自分にもできる」と思わせる簡易にして明快な構成になっている。この「わかりやすさ」には，治療の第一線で活躍している執筆者をそろえたことも大きく寄与している。執筆陣をみると，ペインクリニックのオールジャパンという顔触れである。

　痛みを取り扱う医療従事者にとって，自分の武器として，治療を行う上での選択肢の一つとして，神経ブロックを持っておくことは極めて有用である。神経ブロックの手技の習得に際して，本書は時宜を得た刊行と言える。初心者には技術やノウハウの習得を，経験者には安全な，そして確実な手技の再確認をする上で本書の価値は高い。

　9500円という本書の値段は安くない。しかし，それだけの価値は十分あり，推薦に値する。

B5・頁336　定価9,975円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00797-9