ノエル先生と考える日本の医学教育

【第6回】専門職者としての自己統制に基づく
欧米の医学教育・3

　わが国の医学教育は大きな転換期を迎えています。医療安全への関心が高まり，プライマリ・ケアを主体とした教育に注目が集まる一方で，よりよい医療に向けて試行錯誤が続いている状況です。

　本連載では，各国の医学教育に造詣が深く，また日本の医学教育のさまざまな問題について関心を持たれているゴードン・ノエル先生と，医師の偏在の問題や，専門医教育制度といったマクロの問題から，問題ある学習者への対応方法，効果的なフィードバックの方法などのミクロの問題まで，医学教育にまつわるさまざまな問題を取り上げていきたいと思います。

米国臨床研修プログラムの評価法とは？

松村　米国では，RRC（Residency Review Committees：レジデンシー評価委員会）が定めるすべての基準を臨床研修プログラムが満たす必要があるとのことですが，それはどのように評価されているのでしょうか。

ノエル　臨床研修プログラムの評価も，臨床研修病院の認定基準を定めるACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education：卒後医学教育認可評議会）と各診療科のRRCが担当しています。調査には次の3つのレベルがあります。

●研修病院は，まずACGMEの「施設調査プログラム」（註1）によって評価される。これは研修プログラムごとに行われる内部調査で，研修病院の卒後臨床教育管理者によって，プログラム見直しの中間期である3－5年ごとに実施される。指導医，研修医，運営担当者が内部調査委員となるが，多くは当該科以外の研修プログラムの人である。研修プログラムに関しては，共通事項からそのプログラム特有の事項まで，非常に綿密な調査がなされ，その報告書がACGMEに提出される（註2）。研修医は内部調査委員会から秘密裡に面接調査を受け，そこで問題点が明らかになった場合，その病院の卒後教育委員会はその研修プログラムの問題を解決するよう指導を受ける。
●各診療科のRRCは，オンライン調査を1－2年ごとに行い，各研修プログラムに回答を求める。そこには研修医が答える事項も含まれ，問題点が明らかになった場合，外部調査が早めに実施されることもある。
●RRCはすべての研修プログラムに3－5年おきに外部調査員を派遣する。この外部調査に向け，プログラム管理者と研修医，教員は，より広範囲な調査を実施する。調査員はこの調査の報告書を事前に読み，懸念される個別の事柄や，法律上の問題（例えば労働時間の規定違反）などに焦点を絞り込む。

　研修医全員を対象に秘密裡に行われるアンケート調査，外部調査員の訪問時にやはり秘密を守りながら行われる（研修医個人あるいはグループとの）面接調査，そして研修医は誰でも何か問題があれば相談できるACGMEの“ホットライン”が，研修プログラムや組織から研修医を守る上で重要です。ACGMEの立場からいえば，彼らのミッションは患者と研修医を守ることであり，基準を下回る研修病院を守ることではありません。

松村　そのような研修病院の個々の研修プログラムを評価するための費用は，誰が負担しているのでしょうか。

ノエル　「研修医を受け入れてよい」という承認を得るために，臨床研修病院と研修医のいる診療科は，ACGMEに高額な会費を支払い認定・評価のための活動全般を支援しています。この会費の一部は公的健康保険（65歳以上と障害者を対象とした医療保険「メディケア」や低所得者層向け医療扶助「メディケイド」）を通じて補てんされます。つまり，これらの公的健康保険から支払われる診療報酬支払い額の基準が，研修病院はそれ以外の病院よりも若干高めになっているのです。

　それ以外にも，研修病院には卒後医療教育スタッフの人件費や，プログラム管理者や運営スタッフが研修の管理・運営に費やした労働時間への報酬といった追加の出費があります。例えば，研修医が40人いる内科研修プログラムには，プログラム管理者と副管理者が1人ずつ必要で，いずれも週20時間以上は研修の管理運営に直接携わる必要があります。私が勤めるオレゴン健康科学大学のように，80－120人もの研修医を抱える大規模なプログラムでは，管理運営に週20時間以上携わる副管理者が4人必要です（註3）。それに加えて，フルタイムで研修の運営にあたるスタッフも数人います。

医学生・研修医を守るカウンセリングサービス

松村　研修病院の施設基準では，医学生・研修医対象のカウンセリングサービスについても触れています。この目的はどういったものでしょうか。

ノエル　精神衛生のためのカウンセリングは，医学生にも研修医にも不可欠です。LCME（Liaison Committee on Medical Education：医学教育連絡委員会）は「学生の健康を（運動施設などで）増進し，医学部での学業に心身両面で適応できるように支援するプログラムを含む，個人向けのカウンセリング・システムが存在しなくてはならない」と提言しています（註4）。カウンセリングは学生の教育や評価，進級に関与しない精神科医と臨床心理士によって秘密を守りながら行われます。つまり，学生の精神保健の情報は，本人が報告しない限り，医学部の管理者や教員には伝えられないのです。

　また，ACGMEにもこれと似たカウンセリングの基準が定められています。米国やカナダの卒後臨床研修は過酷です。うつ病を発症する割合は高く，研修医たちにも家族がいたり，個人の問題を抱えていたりするにもかかわらず，余裕がなく精神的に厳しい環境で働いているのです。

基準を満たさないプログラムは認可取り消しへ

松村　研修プログラムが，ACGMEの基準を満たさない場合はどうなるのでしょうか。

ノエル　研修プログラムが，継続認可を得るために必要な基準を満たさない場合にACGMEが行う措置には，以下の三段階があります。

1．認定は継続されるが，現地調査の際に指摘された問題を解決し，またどのようにして解決したかを4－12か月以内に報告するように指示される。
2．プログラムが基準に対し「ほぼ準拠している」とは認められない場合，“認可一時停止期間”に変更され，そのプログラムで研修する研修医全員と教員，組織全体に，現行プログラムが要件に十分には準拠していないことが伝えられる。このことは研修プログラムの応募者にも伝えられ，そのプログラムが認可一時停止期間にあることがマッチングの情報に記録される。
3．認可一時停止の理由となった問題を解決できなかった場合，認可は取り消される。そのプログラムが新規プログラムとして認定基準を満たすまでは，新たな研修医を受け入れることは認められない。

　認可に関するすべての活動は公開されます。要件を満たさなかった施設や研修プログラムはACGMEの年報で公表され，学生にはそこに応募しないように忠告されます。認可が取り消されると，研修医教育に対する連邦政府からの補助金も停止されます。

　こうしたACGMEの権限が認可の基盤となり，効果的な安全装置となって研修医，そして社会全体に寄与しているのです。医師という専門職の自己統制であるこの仕組みで，基準に満たない研修プログラムを偽らず，率直に，直ちに把握することができます。

　一例を紹介しましょう。ある有名な米国の内科研修プログラムが認可一時停止の状態に置かれました。その理由は，週あたりの総労働時間80時間，連続オンコール30時間，シフト間の休憩時間10時間以上，といった労働時間を制限する規定に違反していたためです。それから数か月後，その研修スケジュールが改善されていないことを，ある研修医が報告しました（研修医がACGMEのホットラインへ電話した場合，その秘密は守られます）。直ちにACGMEの内科の評価者がこの施設に派遣され，この研修プログラムが労働時間規定に違反するスケジュールを続けていることが明らかになりました。その結果，そのプログラムへの認可は取り消されました。研修プログラムを継続するため，ACGMEのすべての要求基準を満たす新規プログラムの開設がすぐに申請され，数日のうちに新プログラムが旧プログラムに取って代わりましたが。

松村　専門職者の自己統制の例として，労働時間を何度か挙げられていますが，研修医の労働時間制限のもたらした効果とは何でしょうか。

ノエル　要するに，研修医に対する負荷を増やさずに，増加する患者に対応する必要が生じたと，研修病院では認識しています。その結果，研修期間を終えた医師やNurse Practitioner（診療看護師）が研修医なしで患者を診るという，“教育と分離した診療”が創り出されたのです。

　また，著名な医学教育者と科学者の団体であるInstitute of Medicine（米国医学研究所）からも，疲弊した研修医が診療に携わらないように，労働時間をさらに短くすることや，ACGME以外からも外部調査を行うよう外圧がかかりました。

（次回につづく）

註1：http://www.acgme.org/acWebsite/irc/irc_IRCpr703.asp
註2：http://www.acgme.org/acWebsite/irc/irc_IRCpr703.asp#VBを参照。調査内容については「V. INTERNAL REVIEW」項で詳述。
註3：プログラム管理者は，新人研修医のマッチングや面接，オリエンテーション，各研修医への年2回のフィードバックとモニタリング，診療科の研修運営委員会の会合，すべての規定に準拠していることの確認，カリキュラムと評価ツールの作成に携わる。
註4：http://www.lcme.org/functionslist.htm#student%20services