MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

ティアニー先生の診断入門

ローレンス・ティアニー，松村　正巳　著

《評　者》藤田　芳郎（トヨタ記念病院腎・膠原病内科部長）

読みやすくかつ臨床の叡智を凝縮させた書

　本書の扉の推薦の言葉に，ティアニー先生と16年間の親交がある青木眞先生の短い名文がある。その青木先生のおかげで，著者の松村先生と同様，私も数年来ティアニー先生に触れる機会を得ることができているが，本書によって改めてティアニー先生というエベレストがいかにして出来上がったかを知ることができた。このように読みやすくかつ臨床の叡智を凝縮させた本書の出版に尽力された松村正巳先生に深謝したいと思う。

　臨床において大切なことの1つは，正しい診断とよりよい治療を求めて，権威的にも感情的にもならずに医療者が検討しあうという医療の透明性である。もう1つの推薦の言葉を書かれた黒川清先生の名文にも感じる，そういう自由闊達な雰囲気の中でのレベルの高い日々の症例検討の産物が，ティアニー先生という怪物であると私は思ってきた。実際，ティアニー先生の教育は，自由で明るい雰囲気の中で行われる。

　本書では，ティアニー先生という作品ができるために必要不可欠な，それとは別の側面が，先生自身の言葉で語られる。「診断確定における最も大切なのは経験であり，決して本から学べるものではありません」とおっしゃりながらも，一流の教育者でもある先生は，その「経験」を伝えようとわかりやすい言葉で語ってくださっている。たった20ページの中で。

　先生の語る「経験」とは何か。本書をお読みいただくほかはないが，その「経験」を獲得していく過程は，患者さんとのきめ細かい熱心な対話とその分析，対話の中から原因疾患を掘り起こそうとする努力の積み重ねにほかならず，そのことに強く感動させられた。きめの細かい熱心な対話とはどういうものか，患者さんとの対話をどういう風にしたらよいか，具体的な方法，先生の経験に基づいた方法が述べられている。そして最後に先生の出血大サービスともいうべき「経験」の珠玉，「トップ10パール」が述べられる。次に続く第2部はその応用編のケーススタディである。第2部では教育的症例が厳選され，辞書のように何度も使える鑑別診断の要がちりばめられており，松村先生の労作である。

　「食べ物というのは食われていのちを養うものとなり，残りは糞尿となって排泄されるわけで，（その食べ物を作る農，漁を担当する人は）いわゆる業績というものを残さない」（『文明を問い直す』梅津濟美著，八潮出版社）。いのちに近く働く者はいのちに近ければ近いほど，業績という目に見えるものは残しにくいが，そのかわり「経験」の叡智を獲得し，次世代に伝えたい。臨床（ベッドサイド）にいるわれわれに，そんな奮起を促し知恵を与えてくださる書である。臨床医療に携わるすべての方に本書を推薦したい。

A5・頁152　定価3,150円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00698-9

Dr．ウィリス　ベッドサイド診断
病歴と身体診察でここまでわかる！

G. Christopher Willis　執筆
松村　理司　監訳

《評　者》伴　信太郎（名大教授・総合診療部）

超一流臨床医学教育者の教えをすべての臨床医に

　ウィリス先生（Dr. G. Christopher Willis）のご高名には，本書の監訳者である松村理司氏の興味深い逸話の紹介を通して10年以上前から接していた。そのウィリス先生が「医学生や若い医師に臨床診断を教えるために作ったノートをまとめたもの」（「」は著書からの引用）が本書である。ウィリス先生のことを少しでも知っている人（評者のように直接お会いしたことはないが評判は聞いていたという人がおそらく多いと思う）にとっては，垂涎の書といってよい。

　本書は，外来のテーブルに置いて症候に応じた鑑別診断を探したり，一冊を始めから終わりまで読み通したりするタイプの本ではない。一例をじっくり症例検討するときに，本書の関連箇所を開くと，ウィリス先生の「ほぼ50年に及ぶ臨床医としての経験が凝集されている」アドバイスに接することができる。少し時間的余裕があるときでないと読みこなせない深さがある。

　本書を魅力ある書に仕上げているのは，訳者の並々ならぬ努力によるところも大きい。通称ウィリスノートを原本として日本語訳を終えた後にウィリス先生と連絡を取ったら，「先生が引退後も独りでコツコツと原稿の改訂作業を続けておられたことが判明したため，最終版の原稿を入手して翻訳を全面的にやり直した」という。さらには非常に詳しい脚注が付けてある。本文だけでは高度に過ぎる内容だが，この脚注のために本書が医学生や研修医にも役立つものとなっている。評者が知らなかった症候も，ほとんど脚注で補われていた。

　「地位にも名誉にも全く興味はない」超一流の臨床医学教育者の教えを，日本全国の多くの臨床医が受けることが可能になったことを心から喜ぶとともに，訳者の皆さんの努力に対して深い敬意を表する。

　医学生から，ベテランの医師まで，ウィリス先生のことを知らなかった人にも，ぜひ手にとってほしい書である。息の長いベストセラーになる本だと思う。

B5・頁720　定価6,825円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00033-8

二関節筋
運動制御とリハビリテーション

奈良　勲　監修
熊本　水賴　編
内山　靖，畠　直輝　編集協力

《評　者》丹羽　滋郎（愛知医大名誉教授・整形外科学）

運動器治療に携わる医師のために

　地球上で生活している，われわれ人類をはじめとして哺乳類，鳥類，爬虫類，さらには両生類は，常に地球の引力の影響を受けて，言い換えれば重力に逆らって日々活動している。

　われわれは，椅子からの立ち上がり，歩行，走りなどの活動において，身体の各関節には体重の数倍の力が加わっているが，それを全く感じることなく生活できている。これは各関節を支えている骨格筋の作用，機能によるものであり，これらの筋は，各関節を挟んで人間が何気なく行っている行動を支えている。

　一つの筋の起始・停止の間に一つの関節を挟むとき，それを一関節筋と呼び，一つの筋の起始・停止の間に二つ，また多数の関節を挟むとき，それを二関節筋，多関節筋と呼んでいる。またそれらの筋に対して常に拮抗する筋が存在している。人間が日々の生活のなかで，例えば立ち上がる，歩く，走る動作が極めてスムーズにできるのは，この二・多関節筋の存在が重要な役割を果たしているためである。躯幹から大腿，大腿から下腿，下腿から足へと，股，膝，足関節を挟む二・多関節筋の働きによって，ダイナミックかつ効率的な，そして末梢は腱を中心に重量は軽く，躯幹へ来るほど強力な活動の力源としての大きな筋群が存在し，各々の拮抗筋とともに働いている。少なくとも地上の動物はこの「二・多関節筋」なしでは活動できない。また人間の活動に際し，その力の経済性，運動の正確性においてはこの二関節性が極めて重要な役割を果たしている。

　従来関節に加わる力は，関節を動かす回転モーメントとして計測され，一関節の屈曲，伸展運動として研究が行われてきた。しかしながら実際，地上で人間の動きを観察するとき，身体の各関節をダイナミックに動かすためには，二・多関節にまたがる筋の機能が互いに連携して活動し，さらに主動作筋に対する拮抗筋が常に関与していることも考慮することが重要である。

　本書の編者である熊本水・8c2b・氏は，生体工学の立場から既に30年を超えて二関節筋と拮抗筋のかかわりについての研究に携わり，人体本来の二関節筋の力学体系を明らかにされている。本書では，実際臨床の場での身体運動における二関節筋の重要性について，具体的に章を追って述べている。

　序章として二関節筋力学体系のリハビリテーションへの導入とその必要性を，総論として二関節筋研究の歴史，四肢筋の骨格リンクモデル，出力特性とその制御機能特性，動物の進化における二関節筋の誕生の必然性，二関節筋の実効筋力の計測，評価の理論，臨床の場における動作解析における二関節筋の実効筋力，解析法を，臨床応用として理学療法における実際，筋力トレーニングへの応用，二関節筋筋力強化に際してバイオフィードバック法の適応，さらには二関節筋活動からの日常生活動作の補助器具への応用など，これまで学んできた生体力学とは異なる視点でリハビリテーション医療を見直し，また新しい考えを持つロボットの出現にも期待されている。運動器の治療に携わる者にとって，本書は示唆に富む，また学ぶことが多い書物と感じる。

　最後に二関節筋のかかわる出力特性，制御特性を理解するための用語の解説が巻末にまとめられており，読者にとっては参考となることを書き添えておきたい。

B5・頁208　定価4,410円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00592-0

《標準作業療法学　専門分野》
精神機能作業療法学

矢谷　令子　シリーズ監修
小林　夏子　編集

《評　者》大橋　秀行（埼玉県立大教授・作業療法学）

精神科作業療法の最新の臨床的情報が幅広く盛り込まれた書

　精神科領域における作業療法士の臨床実践は，大きく変わりつつある。

　全体的な流れとしては，ほとんどの諸外国が既にめざしている方向に，日本も遅ればせながら，制度的な改変が進みつつある。つまり，入院中心の医療から地域で生活を支える方向にシフトしようとしている。

　しかし，精神科領域で働く作業療法士の圧倒的多数は，入院患者を対象に病院の作業療法室で作業療法を実践している。上述の変化に対して，病院の作業療法士はうまく対応できるだろうか。長期在院患者の退院促進や新しい入院患者の入院期間短縮への対応，さらには疾患の多様化という状況もある。また，高齢化する入院患者の中には，入院の継続以外に選択肢のない現実もある。

　最近の考え方として評者が重要視したいのは，対象者自身が自分の病気について対処する力を尊重する流れである。「病気のことは専門家が面倒をみる」というスタンスは転換をせまられている。「作業」という，作業療法士が専門的に考えた，しかし，対象者本人にはその療法的およびリハビリテーション上の意味はよくわからない「薬」が提供されてよくなっていく。こうしたイメージの作業療法は，今後，根本的な変更をせまられる場合が増えるだろう。この新しい流れには，対象者との「協業」「説明と同意」が重要になってくる。

　本書の第1章「精神機能作業療法の基礎」には，リハビリテーションの考え方がこれまでになく大きく取り上げられている。これは現在の変わりつつある方向を照らす理念として，大きな意義がある。また，リハビリテーション過程への「本人の参加」，「エンパワメント」，本人の「希望」の重視などのキーワードが取り上げられている。これらの理念を踏まえた実践は具体的にはどのようなものになるのだろうか。

　第2章「精神機能作業療法の対象理解と実践方法」では，対象者との「共同による課題解決」「説明と同意」について取り上げられている。

　第4章「精神機能作業療法の実践事例」では，疾患別事例の具体的な発言内容がよく紹介されている。本人の言葉の尊重は，上述の理念を具体化する実践には不可欠の態度である。執筆者陣に，臨床経験を十分に持つ人たちが多いからであろうか。どんな実践を展開しているかが具体的に想像できる内容である。執筆者個々人の臨床の論理が展開される部分も多く，興味深い。

　現状では無理な期待であることを承知で，苦言めいたことを述べさせていただければ，第1章の理念と，実践の枠組みを扱った第2章と第3章，そして第4章の実践事例に一貫する論理がもっと明確になるとよいと思う。これは，本書について，というよりは，現在の精神科領域の作業療法の実態であろう。例えば，作業療法の目標が医学用語で記載されているところもあるが，本人の「希望」や「本人の参加」との関係を焦点化するような観点がすべての章を貫いて展開されていれば，より理念と実践との整合性が得られるのではないかと思う。しかし，実践事例の記述のなかには，提示された理念に方向づけられた具体的実践の紹介もあるのは確かである。

　繰り返しになるが，おおまかに言えば，こういった事情は入院患者に対して作業療法室で展開してきた一方の歴史的現実と，リハビリテーションの理念と実践とがかみ合って展開しようとしているように評者にはみえる。最近の「べてるの家」やACT（assertive community treatment）などの実践との間に，引き裂かれている現在の精神科領域の作業療法士が置かれた現実の反映なのだろうと考える。

　今後の臨床実践の在り方に向けて，その内容をどうクリティカルに学生に提示していくかは，教師一人一人の力量が問われるであろう。その際，本書の歴史や制度のポイントを押さえたページは参考になるし，充実したキーワードの説明も助かる。

　最新の精神科領域での作業療法士の幅広い実践内容やそれを取り巻く現状が反映された本書を，教科書や教材としてお薦めしたい。

B5・頁276　定価3,990円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00328-5

症例でわかる新しい臨床遺伝学
New Clinical Genetics

Andrew Read，Dian Donnai　原著者
水谷　修紀　監訳

《評　者》高久　史麿（自治医大学長／日本医学会会長）

すべての臨床医が学ぶべき分子生物学の知識

　東京医科歯科大学小児科・水谷修紀教授監訳『症例でわかる新しい臨床遺伝学』がメディカル・サイエンス・インターナショナル社から刊行されることとなった。本書はAndrew ReadとDian Donnaiの両氏による『New Clinical Genetics』の日本語訳である。本書の特徴の一つは，科学者であるRead氏と臨床医であるDonnai氏の2人の協力によって書かれたことで，豊富な症例の引用と各疾患の遺伝学的な背景に関する正確かつわかりやすい解説が行われている。原著は米国人類遺伝学会のカリキュラムと英国国民保健機関遺伝学教育センターが医学生向けに作成した到達目標の項目一覧に基づいて，その内容が構成されている。したがって基本的には医学生を対象とした内容のものとなっているが，その内容の大きな特徴として，個々の症例についての記載だけでなく，その疾患の病因の検索に用いられる分子生物学的な手法について基本的な点を含めて極めてわかりやすく説明されていることがあげられる。臨床遺伝学というと，先天的な疾患が頭の中に浮かびがちであるが，慢性骨髄性白血病におけるbcr-abl融合遺伝子や最近発見された肺癌のELM4-ALK融合遺伝子の病因的な役割とそれを標的とする治療薬の開発，癌遺伝子やその突然変異の有無による癌治療薬に対する反応の相違等が明らかとなり，癌の診断・治療に際して遺伝子の検索が必須のものとなってきている。

　さらに，遺伝子解析法の飛躍的な発展に伴い，多くの生活習慣病の発症に生活習慣と併せて遺伝的な要因が密接に関連することが次々と明らかになってきている。以上の理由から，私はこれからの医療は専門分野を問わず分子生物学的な手法やその解釈に関する知識がなければ世界の流れに乗っていけなくなると思っている。したがって医学生だけでなく，医療のすべての現場の医師が本書に目を通し，本書に書かれている程度の分子生物学の知識を身につけるべきであると考える。

　改めて原著を見出し監訳の労をとられた水谷教授に敬意を表する次第である。

A4変・頁432　定価8,820円（税5％込）MEDSi
http://www.medsi.co.jp/