【寄稿】
死を間近にした患者の声を聴き，
死と向き合える看護者を育てるために，
いま求められる教育とは

卒前教育における死生観の育成
――トータルケアの視点から

浅野　美知恵（順天堂大学　医療看護学部　准教授　がん看護学・成人看護学）

　「がん看護は，がんサバイバーシップの過程を総合的に援助するトータルケアでなくてはならない」。これを私自身が確信したのは，これまでの研究（社会復帰，がん罹患の意味，自分らしさの回復，配偶者の悲嘆過程，サバイバーシップ等）からでした。協力いただいた患者・家族へ還元できることは，現実に即した実践活動のできる看護師を育てることです。

　がん患者のサバイバーシップと死生観育成の関連――がんサバイバーシップとは，がんと診断された時からがんとともに自分らしく生き抜くことで，患者の生から死まですべての過程が看護の対象となります。しかし，現代の看護学生の多くは，臨地実習で初めて人間（患者）の死に向き合います。核家族化・少子化により死を身近に体験することがない学生にとって，死生観は育まれ続けるのではなく，機会を捉えて育成されるのです。学生一人ひとりを尊重しながら，看護の精神に基づいて死生観を育成する教育のあり方を検討することは，生きる意味が曖昧になっている社会情勢の中では緊急を要する課題です。そこで，どのように教育していけばよいかという研究に着手し，死生観についても調査しました（浅野美知恵，佐藤禮子，小島操子：平成17－19年度文科省科研費萌芽研究）。

　卒前教育におけるがん看護教育の果たす役割――終末期患者の看護を希望して実習を始めた4年生がいました。ところが，なかなかベッドサイドに足が向きません。看護実践力を向上させたい気持ちとは別に，終末という言葉が先入観となって，患者に向き合えない状況でした。このような学生には，その原因に自ら気づくように，そして患者のそばにいけるように臨床の指導者と配慮を行います。2年生では，がん患者の生を支え，死にゆく過程を援助するがん看護の授業があります。学生が生死について学び，自らの考えを表現するよい機会だと思いますので，リフレクション（学習の振り返り）を勧めています。また，学生が自身の生活体験を意味づけられるように授業内容と実生活を関連づけることも大事にしています。「終末期看護をもっと学びたい」「がん看護には興味があるけれど，やっぱり死は怖い」と，自分の思いを率直に表現する学生を，一切否定しません。しかし，看護のジェネラリストを育成するという使命から，時折，「看護とは」「人間とは」「健康とは」「cancer patient or patient／person with cancer」という問いを投げかけます。一方，肝に銘じて行っていることは，学生への倫理的配慮です。身内をがんで亡くしている，身内ががん治療中ということも十分推測されます。このような授業が終了した後の死生観のレポート提出時には，学生自身が自分の変化に気づくようです。

　終末期という貴重な時間をその人と共有できること，看取る家族を支援できることなど，看護の醍醐味が授業に反映できるよう，今後も教育方法を探究しながら学生と共に成長していきたいと思っています。

◆主な研究テーマ：外来がん看護，トータルペインの理解を促す授業方法，がん看護教育における死生観の育成。所属大学院医療看護学研究科でがん看護学の教育にあたる。

ケアリングの文化や相手を大切に思う風土を病棟に育てるために

近藤　まゆみ（北里大学病院　患者支援センター　がん看護専門看護師）

　一般に人間にとって死は忌み嫌うものであり，できれば避けたいと感じることはむしろ自然なことです。だから，死を前にして苦悩を訴える患者のもとに足を運び続けることは楽なことではありません。医療者は死を前に苦悩している人に向き合うとき，自己が内包する潜在的な不安や戸惑いが湧き起こり，その不安を打ち消すために，話題を変えたり，いいことを見つけようと方略を考えたりします。その人に関心をとても寄せているのに，ナースステーションに戻ってきて「しんどいなぁ」とつぶやく。その人のそばに居続けることやその苦悩に向き合うことは大切なケアだと思っているのに，どうすればいいのかわからない不安。

　新人の看護師にとって，終末期医療や看取りの体験は衝撃です。死が身近な存在ではなかったこれまでの生活が変化していく。戸惑いや不安，脅威。ところが，経験を重ねるうちにこれが慣れに変化していきます。新人の衝撃とベテランの慣れが混在しているのが臨床の場だと思います。この2つが触れ合うことで生まれてくるものがあるのではないのか。

　とはいえ，忙しい臨床の現場では，看護師個人の「死を前にした人と向き合う体験」を語る場は多くありません。そのようなとき，A病棟の師長さんから「看護師の死生観や看護観を育みたい」という相談を受けました。その後，「看護師の情緒に焦点を当てた語り合い」の場をつくることになり，現在も終末期ケアや看取りの体験を分かち合っています。そこでは死の衝撃や怖さ，患者と自分との間に存在する意味ある関係性，愛情や大切さを感じる人の死による悲嘆，喪失感などが語られます。

　また，B病棟では新人看護師の看取りケアを育てるために，1年間のプログラムを考えました。死の衝撃や不安を抱える新人看護師にプリセプターが中心になって情緒サポートを行い，エンゼルケアの講習会を通して遺体観を育てます。私にはこれが新人看護師に対する先輩たちのケアのように思えました。A病棟もB病棟も新人と先輩の看護師が触れ合うことで，新人の新鮮な感性と先輩の豊かな看護観が融合し，お互いの癒しと成長が生まれました。そして，自己のケアの意味を振り返ることで，自分の看護実践の柱に気づく体験もありました。これによって，ケアリングの文化や相手を大切に思う風土が病棟に育っていくのだと改めて実感しました。苦悩に向き合う力はそこから生まれてくるのではないでしょうか。

　先日，A病棟で身寄りのない山田さんが亡くなりました。急なことだったのでモニター類もなく，山田さんはひとりひっそりと息を引き取ったのです。忙しく慌ただしい日常のなかで，山田さんの孤独な死は流れていきそうになりましたが，そのことに病棟の看護師たちは立ち止まりました。自分たちは山田さんの看取りに何を感じたのかを改めて考えることによって，山田さんは日常に埋もれがちな私たちのケアへの思いを顕在化してくれたのだと感じています。

◆主な研究テーマ：がんサバイバーシップ，がん患者・家族の情報探求支援，その人の力を高めるかかわり

質の高いエンド・オブ・ライフ・ケアを実践できる看護師の育成に向けて

竹之内　沙弥香（京都大学大学院医学研究科　医学専攻　社会健康医学系　医療倫理学分野　博士課程）

　「受け持ち患者にDNR（心肺蘇生不要）が二人いるから，あなた今夜はラッキーじゃない。意識もないし，特に何もしないでよいのだから」。米国の総合病院の一般病棟で新人看護師として働いていた当時，夜勤の申し送りの際に先輩からこのように言われました。意味がよくつかめないままに，そのお二人の患者さんの病床を訪れました。真っ暗で肌寒い病室には，お見舞いの家族の姿もなく，マスクに送り込まれる酸素の音だけが響いていました。すでに臨死期であったお二人は，眉間にしわを寄せ，ただ最期の時間を待っておられるだけのように見えました。医療者がもたらしたそのような状況に対し，私は申し訳ない気持ちで胸がいっぱいになりました。最先端医療と質の高い看護ケアの提供をうたっていた病院でしたが，病棟での看取りのケアの実情に愕然としました。

　この経験以降，質の高いエンド・オブ・ライフ・ケア（以下「EOLケア」）を本格的に学び，実践したいという思いを強く抱くようになりました。

　その後，カリフォルニア州の独立型のホスピスに勤務する際に数週間の研修を受けましたが，そこでEnd-of-Life Nursing Education Consortium（ELNEC）によって提供されている，EOLケアに携わる看護師育成のための教育プログラムに出合い，強い感銘を受けました。数年が経ち帰国する際に，ぜひこのプログラムを日本の看護師のEOLケアの質の向上に役立ててほしいと，恩師よりカリキュラムが入ったCD-ROMを受け取りました。

　ELNECは，2000年にアメリカ看護大学協会とCity of Hope National Medical Centerが，The Robert Wood Johnson Foundationと米国国立がん研究所から助成を受け作成したコンソーシアムです。ELNECが開発した教育プログラムは，EOLケアに携わる看護師に必須とされる知識を提供し，世界各国の看護師に対して教育を展開しています。

　帰国後，日本ではEOLケアや緩和ケアの分野で，専門看護師や認定看護師などの特定領域のスペシャリストを育成する教育体制は整備され洗練されつつあるものの，新人やジェネラリストの能力開発を促進する教育に用いる教育プログラムの体系化と整備が必要であるという現状を受け，2005年にELNECが提供する教育プログラムをEOLケアや緩和ケアを教育する教育ツールとして初めて使用し，臨床看護師を対象に教育を実施しました。

　その後，2007年より厚生科研費補助金がん臨床研究事業「がん医療の均てん化に資する緩和医療に携わる医療従事者の育成に関する研究」班において，ELNEC-Coreカリキュラムの日本語版であるELNEC-Jを策定し，その指導者養成プログラムであるELNEC-J指導者養成プログラムを開発しています。今後も効果的な教育方法に関する知識と技術を習得したトレーナーを育成し，日本の看護師が質の高いEOLケアを提供できることをめざし，努力してまいります。

◆主な研究テーマ：ELNEC-J指導者養成プログラムが看護師にもたらす影響の評価法の開発，看護倫理教育，エンド・オブ・ライフ・ケアに関する看護教育

看護師の終末期ケアに対する態度と専門職的自律性について

宮下　光令（東京大学大学院医学系研究科　健康科学・看護学専攻　緩和ケア看護学分野講師）

　終末期ケアについてジレンマや困難を抱えている看護師は少なくありません。実際に臨死期の患者さんの直接的なケアにかかわっているにもかかわらず，終末期ケアに積極的に取り組めると自信を持って言える看護師がどれくらいいるでしょうか。

　私たちは看護師の終末期ケアに対する態度とその関連する要因を検討することにより，看護師が終末期ケアに積極的に取り組めるためには何が必要であるかを明らかにするための調査を行いました（Miyashita M, 2007, Am J Hosp Palliat Med）。調査は都内の1病院においてアンケートによって行いました。終末期ケアに対する態度尺度として米国のFATCOD-Form Bという尺度の日本語版を使用しました。

　調査には178名の看護師が参加してくださいました。分析の結果，終末期ケアに対する態度尺度の「死にゆく患者のケアへの前向きさ」に，専門職的自律性尺度の「伝統的な役割の拒絶」が最も強く関連していました。「伝統的な役割の拒絶」とは看護師が単に医師に従うだけではなく，自ら看護師としての独自の役割を考え，責任を持って行動する姿勢を持っているということです。私は仕事や研究で優秀な看護師と接する機会は多いのですが，このような視点で看護師の方々を見ていると，優秀で現場でバリバリ仕事をこなしている看護師の多くが自分の看護観や役割認識などの，高い専門職的自律性を有していることに気付きました。そのような専門職的自律性を持った看護師は，とても元気で積極的に患者さんにかかわっているものです。

　この経験から，私は看護師が終末期ケアに対して積極的に取り組むためには，専門職的自律性を育むための卒前・卒後教育の充実が重要と考えるようになりました。卒前教育では，看護師にしかできない専門職としての役割をきちんと教育することが必要でしょう。しかし，それより重要なのは卒後教育だと思います。どんなに理想論を教育されても現場でリアリティ・ショックを受けてしまう人は少なくありません。一番重要なのは本人の自覚です。現場の同僚看護師から常に刺激を受けながら，自らの専門性に対する意識を高めることが必要だと思います。終末期ケアに関する学習を深め，知識や技術を身に着ける必要もあります。

　私は看護管理者の役割も重要だと思っています。一人ひとりの看護師が看護師としての専門職的な役割を認識し，実行できるような環境を看護部や看護師長などの管理者が整える必要があると思います。これは病院の管理者や医師などの他職種も同様です。病院の管理者や医師を含めた他職種が看護師の役割を認識し，お互いの専門性を認め合うことが必要だと考えています。このような取り組みによって，終末期ケアにかかわるすべての看護師が自信を持って患者さんやご家族のケアをできる環境が実現することを願っています。

◆主な研究テーマ：「日本人の『望ましい死』に関する研究」「緩和ケアの評価に関する研究」など，がん・緩和ケア領域の重要な研究に数多く携わる