聖路加国際病院看護部主催
第5回看護実践講座

「いつでもどこでも活かせる緩和ケアのスキル」開催

　聖路加国際病院の専門看護師や認定看護師による専門的で臨床実践的な看護技術を他施設の看護職にも伝え，一緒に看護の水準の向上をめざしたいと，2004年度から開催されている同院看護部主催の看護実践講座。5回目を迎えた本年度はさる11月22日，聖路加看護大を会場に，「いつでもどこでも活かせる緩和ケアのスキル」をテーマとして開催された。当日は一般病院の病棟看護師を中心に100名以上の参加者が集まり，朝から夕方まで熱のこもった講義が展開された（以下，各氏の所属先はすべて聖路加国際病院）。

トータルペインのアセスメント

　まず，がん専門看護師の高橋美賀子氏が緩和困難な症状に関するアプローチ法を中心に考察。痛みを構成する4因子（身体・精神・社会・スピリチュアル）からトータルペインの観点で十分な症状アセスメントを行う必要性について事例を交えながら解説。訴えが多く対応が困難なケースにも「痛みに弱いのではないか」などと疑わずに，患者の訴えを信じ，身体面以外の因子についても痛みを増強する因子を探っていくことが重要であると強調した。

スピリチュアルケア

　緩和ケア医の林章敏氏は，東大・宮下光令氏らによる調査研究「日本人にとっての望ましい死」の結果を紹介しながら，人間が最期の時期に求めるものについて解説し，時間性・関係性・自律性が障害されることによってスピリチュアルペインが生まれるとした。また臨床現場におけるスピリチュアルコミュニケーションとは，患者が痛みを感じる以前から始めるべきものであるとし，日常的に，患者が大切に考えている事柄を尊重する姿勢が重要だと述べた。

疼痛マネジメント

　聖路加国際病院の訪問看護ステーションでは昨年から近隣の開業医との連携も開始しており，終末期の看取り経験が豊富だ。訪問看護師で，がん性疼痛看護認定看護師の三宮由美子氏はWHOのがん疼痛治療の基本原則や3段階除痛ラダーを紹介しながら，オピオイドローテーションについて詳説。実践的な疼痛マネジメント法が紹介された。三宮氏は「医療者が終末期患者の在宅適応を制限してしまっているケースもあるのでは」と指摘し，在宅ならではの選択肢の存在や，患者の要望に応じた柔軟な対応により，在宅療養がスピリチュアルな痛みを軽減する効用もあると指摘した。

倫理的諸問題への対処

　最後に，看護管理室所属のがん専門看護師である中村めぐみ氏が登壇。白浜雅司氏による臨床倫理の定義を紹介しながら，医療者が患者の価値観や意思を尊重しつつ，最善の対応を模索するためのロジックや課題について項目ごとに解説した。中村氏は患者の自己決定権を尊重する重要性について触れ，「医療者側が勝手にキーパーソンを決めてしまう場合があるが，真の患者の代弁者は別に存在している可能性がある」と指摘。自己判断が不能な病状に陥った場合に誰に判断を委ねたいかを，可能な限り患者に確認しておくことが必要とした。この後，「4分割表」と呼ばれる倫理的問題で判断に困る場合の症例検討シートに基づき，分析を行った事例について紹介を行った。