【interview】

緩和ケア教育・啓蒙活動の現状，そして今後の展望
内布敦子氏（兵庫県立大学看護学部教授・実践基礎看護学）に聞く

　2007年4月に施行されたがん対策基本法の第16条では，がん疼痛の緩和が早期から適切に行われることがうたわれた。これまで緩和ケアに対しては，医療者・一般市民ともに関心が低かったとされ，医療者に対しては薬物治療を含む緩和ケアの技術的な教育が，市民に対しては「あきらめの医療ではなく，早期からがん治療と並行して受けられる“治療としての”緩和ケア」への理解を求める啓蒙教育が，日本緩和医療学会などを中心に急ピッチで進められている。

　本紙では，実践基礎看護学・教授などのお立場から卒前・卒後の看護職に対する緩和ケア教育に精力的に携わり，また日本緩和医療学会・理事のお立場から「Orange Balloon Project」などを通じ，一般市民への啓蒙活動も牽引している内布敦子氏に，教育・啓蒙活動の現状や課題，今後の展望についてお話を伺った。

――緩和ケアにおいては医療者，一般市民に対する教育・啓蒙が大きな課題です。まずは現在，内布先生が深くかかわっておられる，一般市民への普及啓蒙事業についてお聞かせください。

内布　2007年秋から始まった「Orange Balloon Project（オレンジバルーンプロジェクト，以下OBP）」は，緩和ケアの正しい知識を一般市民に理解していただくための普及啓発事業です。厚労省「がん医療に携わる医師に対する緩和ケア研修等事業」の一環として，日本緩和医療学会が厚労省からの委託事業として企画しています。

　同学会の「緩和ケア普及啓発作業部会」（部会長＝内布敦子氏）を運営組織に，08年度は他の団体にも参加を呼びかけ，日本がん看護学会，日本ホスピス・在宅ケア研究会，日本死の臨床研究会，日本ホスピス・緩和ケア協会も代表を出しています。

　昨年度は，(1)緩和ケアの知識を普及するための媒体制作（ウェブサイト「緩和ケア.net」，ポスター，ちらし，プロモーションDVD，風船，ピンバッジ），(2)制作した媒体を全国（医師会，看護協会，薬剤師会，がん診療連携拠点病院など）へ郵送し，各地で一般市民への普及活動を依頼，(3)緩和ケア普及に関する社会的活動を行っている企業・団体と連携を図り，普及を行う――以上3点の活動を行いました。OBPはオレンジ色の風船をイメージとしていますが，オレンジ色にはすべての苦痛症状をほんのりとやわらげたいという思いを込め，緩和ケアによって患者さんと一緒にバルーンに描かれたような表情になりたいというメッセージも込められています。

　また，ウェブサイト「緩和ケア.net」（註1）は既存のすぐれた緩和ケア関連の情報へのポータル的な役割を果たすサイトとして立ち上げました。このサイトからOBPのポスター，ちらし，資料のダウンロード，DVDの視聴ができます。リンクフリーとなっていて，さまざまな緩和ケアに関連する有益なウェブサイトにリンクが張られるなどしています。

　ロゴも無償提供していますが，使用規約があり事前申請が必要です。緩和ケアは人の死と麻薬に関連するものなので，一般市民の目に触れる場合は注意が必要です。違法な麻薬使用と混同するような表現や，自殺サイトなどに使用されると問題ですから，チェックを行っています。

――長く日本では死について語ることがタブー視されてきました。現在の一般市民の緩和ケアに対する認識はどのようなものでしょうか。

内布　05年に国民を対象に行われた「緩和ケア」の認識度調査では「ホスピス・緩和ケアについてよく知っている」と回答した人はわずか11.4％という低い結果が出ています。07年にはがん対策基本法が施行され，OBPの活動も2年目を迎えていますが，緩和ケアに対する一般市民の関心はマスコミも含めてまだまだ低いというのが実情です。

　そこでOBPが訴求する内容は「緩和ケアに対する正しい知識の普及」の一語に尽きます。「モルヒネを使うと麻薬中毒になり寿命が縮む」「ホスピスは，安楽死の場であり医療ではない」「なすすべがなく，最後に行われる」などといった間違った知識や否定的なイメージをお持ちの一般市民に，医療用麻薬に関する偏見のない正しい知識を持っていただくとともに，緩和ケアとがん治療は早期から並行して行えるものなのだという理解をしていただき，必要なときに緩和ケアを受けられる文化をつくりたいと思っています。緩和ケアは心理社会的なケア，スピリチュアルなケアも含まれていますので，診断当初からの不安，経済的問題などにも対応するケアであることを覚えてほしいと思います。

　各地には，必ずがんの相談支援センターがあります。そこに行って「緩和ケアを受けたい」という患者さんの希望があれば，医療者が必ず対応しなければなりません。緩和ケアができる医療者が不足しているという実情もありますが，患者さんの一言が医療体制を前に進めていきますから，そのための普及活動であるとも考えています。

「人間は死ぬ存在であることをいつも覚えていなさい」

内布　とはいえ，緩和ケアに対しては，自分の身に降りかからないかぎり，自分の問題として考えないというのが実情かと思います。いつも死ぬことばかり考えながら生きていくわけにいかないですから，当然のことではあるのですけれど。それにしても，私たちは死ぬことについて考える機会が少なすぎるのではないでしょうか。いつまでも生きていられるとどこかで思い込んでいる。それはおかしいですよね。人は必ず死ぬ存在なのですから。そのことについても日ごろから考えておく必要がある。

　メメント・モリ，つまり，いつか自分にも必ず訪れる死を常に意識の底に置いておく――ということを，私たちはできなくなってしまいました。それは死が病院のなかに隔離されて，日常から消えてしまったことが，根本的な原因だと思います。自分や家族が病にかかり死と直面したときにも，適切な対処行動を想像できずに，ただただ怯えてしまいます。結果として緩和ケアも治療の選択肢から排除してしまう。そうではなくて，緩和ケアは痛みを軽減して，より前向きに生きるためのケアであると，ご理解いただきたいものです。

――OBPの08年度の活動状況をお教えください。

内布　「緩和ケア.net」のさらなる充実などがありますが，今年度初の企画として，市民への啓蒙のためにシンポジウムを開催します（註2）。また，一般市民を対象とした「緩和ケア」の認識度調査の準備を進めています。すでに緩和医療学会の倫理委員会の承認を得て，全国から無作為抽出するなどした約6000名を対象に調査票を郵送しています。来年3月にはとりまとめを発表できる予定で，マスコミなどを通じて広く市民に報告します。

　これまでも厚労省や内閣府，科研費などを通じ，さまざまな緩和ケアに関する意識調査がなされていますが，今回の私たちの調査では「緩和ケア」という言葉自体の普及率，医療用麻薬やOBPの認知度，緩和ケアに対する現時点での理解度などを調査します。

　「緩和ケアを受ける時期について」の問いに「がんになったらいつの時期でも行うことができる」と答える方がひとりでも多くなることを願っています。

■緩和ケアにおける看護の役割

――では次に緩和ケアにおける看護の役割や必要な教育についてお伺いしたいと思います。他領域に違わず，緩和ケアにおいても地域偏在が存在するほか，緩和医療を実践できる医師の絶対数が不足しているという理由から，特に在宅療養者に対する緩和ケアが進展しない実情があります。こういった状況における看護の役割をどのようにお考えになられていますか。

内布　本年8月に日本学術会議「健康・生活科学委員会看護学分科会」が発表した「看護職の役割拡大が安全と安心の医療を支える」では，看護師全体の裁量権について幅広く提言しています。

　そのなかで「在宅療養における看護の役割拡大」「人の死に関わる看護師等の役割拡大」などの項において，訪問看護の依頼書の発行，死亡確認や死亡診断書の発行について看護師がその役割を担うことについて提言しています。また，がん性疼痛看護や緩和ケアの認定看護師は，症状緩和のための薬剤量を患者の生活状況や薬剤への身体反応をモニターしながら，調整する能力を持っていますから，より一層の活用を求めています。

　この提言が実現することによって，在宅の療養環境の変化が期待できると考えています。

より重要性を意識したい終末期患者の生活面の支援

――病棟・在宅にかかわらず，看護の視点から，特に終末期の緩和ケアにおいて，普遍的に大切にしてほしい視点とはどのような事柄でしょうか。

内布　看護の立場から緩和ケアに関して，もっとも大事に考えていく必要があるのは，生活面の援助ですね。患者さん自身の生活をどのように守るのかを最優先で考えなければいけません。例えば「脆弱になった皮膚を傷つけず，体温を落とさず，体力も消耗させないで入浴できる方法」「不潔になりやすい口腔を，どうしたら負担なくきれいにできるのか」「今日，たった一口でもご飯を食べておいしいと思える状況をつくるには？」――など，食事，排泄，清潔，睡眠に関するケアを，科学的につくりだしていくのが看護の仕事で，丁寧にかかわる必要があると思います。もちろんオピオイド製剤やその代謝経路に関する知識やモニタリング能力も必要なのですが，看護の専門性を真に発揮できるのは生活面の援助だと思います。

――内布先生にご執筆いただいた教科書シリーズ『系統看護学講座　緩和ケア』の第3章「緩和ケアにおける看護介入」では，患者さんの生活面の援助に焦点が当てられています。

内布　これまで緩和ケアの看護用テキストは，理論的な内容やセルフケアに関する事柄，また薬剤とスピリチュアルケアを中心としたものが多かったのではないでしょうか。疾患を抱え，抵抗力・免疫力が低下した患者さんの身体に，どのように水分，酸素，栄養を供給し，清潔を保ち，保温し，消耗を少なくするか――そういった生活面の援助が本来，真っ先に取り上げられるべきだったのですが，具体的な日常生活を整える看護介入について記述をした書籍はあまり多くなかったようです。

　そちらに意識が向いていない看護者が多かったということの表れかもしれません。私自身，反省する部分がありました。今後，終末期の生活援助にかかわる事例を積み上げ，理論化していく必要があると考えています。

命の教育と看護師の育成

――病棟や在宅で，終末期の患者さんの命と日々向き合うことは，経験を積んだ看護師にとっても重責なのではないでしょうか。医療者一人ひとりが死生観を持つことの重要性も指摘されていますが，一朝一夕に涵養されるものではありません。

　看護師の発達段階の視点から，どのような教育が必要とお考えですか。

内布　先述の分科会には裁量権のほかに，「命の教育」について検討している班もあります。そこでは，国民に対して命の大切さを伝えるということにおいて，看護が貢献できる役割があるのではないかという視点から，義務教育などで使用する教材制作について検討を重ねています。命の大切さや他者をケアする風土が社会，そして病院などの医療機関からも失われつつあることは分科会委員の共通認識でした。

　また患者さんの命と向き合える看護師の育成という意味においても，この教育は重要です。義務教育の段階から命の教育を受け，ある程度の死生観を学んだうえで，看護学の教育に入ってきていただければ，基本的な倫理観が個々人のなかに共有されていることを前提に，看護としての専門性やケアの心が自然に培われていくと思います。こういったことは終末期に携わる看護師だけの問題ではなく，すべてのケアにおいて言えることですね。

　ただ現場が忙しすぎて，看護師は日常業務に追われ，個々の患者さんへのかかわりが非常に少なくなっているのが実情です。しかし若い人たちが他人に対する感心を失ったというわけではないと思います。今ちょうど2年生の実習が終わったところですが，一人ひとりの患者さんと深く触れ合う姿がありました。私たちは，そのような態度を持ってもらえるように育てているつもりですが，現場に出ると業務をこなすことで精一杯になり，患者さんが見えなくなってしまいます。

　現場に余裕がないために，病棟にケアの文化が育たないので，ケアに関してセンスがあって，気づきのよい学生を送り出しても，全部消えてしまう。悲しいことに，あっという間です。一人ひとりの看護師の能力を伸ばせるように采配する，現場の管理者の手腕が大きくかかわってくる問題だと思っています。

　7対1入院基本料により病棟看護師の数だけは増えましたが，事故件数は変わっていません。医療者の数が増えると普通は，患者死亡率や事故数は低減するはずです。私は看護QI研究会（註3）において看護ケアの質評価と改善に関する研究を行っていますが，7対1病棟とそれ以外の病棟で比較してみたところ，事故の発生件数に有意差はありませんでした。新人ばかりが病棟に増えているからかもしれません。たくさんの新人を抱えながらプリセプターは疲れ果てている。人数は増やすべきですが，人数を増やせばいいというだけの問題ではないのですね。患者さんの顔が見えないまま，業務をこなす文化になってしまっているのは残念なことだと思います。

がんプロを契機に進む他職種間協働教育

――現在は医学生に対しても緩和ケア教育が十分でない実情がありますが，看護の卒前教育の現状はいかがでしょう。

内布　看護の卒前教育においても緩和ケアに関する教育は不足しています。学校に成人看護学（がん看護）の担当者がいれば，1コマ程度の講義が設定されているかもしれませんが，教員の絶対数が不足しています。

　ただ徐々に充実してくると思います。大学にはがん看護を教えられる教員が増加しています。文科省により，がんプロフェッショナル養成プラン（以下，がんプロ）が昨年度からスタートしたこともあって，医療系大学全体が，大学病院や地域の医療系大学との連携の枠組みのなかで，がん関連の教育に力を注ぎ始めています。

　がんプロをきっかけに他職種間協働教育も促進されています。本学も大阪大学と連携しています。看護学生と医学生，薬学生が共に学んでいますから，今後，医療者間のコミュニケーションがより円滑になることも期待できますね。教員側にもプログラム責任者間のつながりができています。大学病院も参加していますので，例えば腫瘍内科の医師と私たちも交流ができるようになっていますね。医学部の教員が，看護の修士課程の教育をご理解くださる契機になるかもしれないと期待しています。

――早期からの緩和ケアは当たり前という文化が医療者－患者双方において浸透することをご期待申し上げます。

註1：http://www.kanwacare.net
註2：一般市民を対象にした緩和ケア普及のための「Orange Balloon Project　がん医療シンポジウム」の開催予定＝2009年1月25日（日）13:00－16:30，東京国際交流館「国際交流会議場」（東京都江東区青海）。演者は内布敦子氏，高宮有介氏，戸谷美紀氏，林章敏氏。
註3：http://nursing-qi.com/

内布敦子氏 千葉大大学院看護学研究科修士課程修了。阪大人間科学博士取得。主な研究分野はがん看護学，緩和ケア，死にゆくことの言語化をサポートする技術，看護ケアの質の評価ツールおよびシステムの開発。日本緩和医療学会理事，日本がん看護学会理事。主な著書に『系統看護学講座　緩和ケア』（医学書院），『TACSシリーズ　実践基礎看護学』（建帛社）などがある。