MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

「人は死ぬ」それでも医師にできること
へき地医療，EBM，医学教育を通して考える

名郷　直樹　著

《評　者》飯島　克巳（いいじまクリニック院長）

「明日のために自らを振り返る」ことの意義

◆不思議な書名，その訳は？
　何だ。どういう意味だ。書名を見て，そう思った。本を読んでいくうちに，その疑問が解けた。著者が責任者を務める地域医療研修センターでは，地域医療の特徴の第一として，「万物は流転する」を挙げている。つまり，人は死すべき存在であるという事実をまず踏まえるのである。したがって，この事実を踏まえて医療を行うということは，患者を見捨てない態度を取り続けることになる。患者に対して，「医学的にこれ以上できることはありません」とは決して言わない。その代わりに，「何か言うべきこと，やるべきことがある」と考えるのである。

　地域医療の第二の特徴として，「あらゆる問題に対応する」ことが挙げられている。つまり，患者のあらゆる必要に応えるということである。決して，専門外であるという理由をもって患者を拒絶することはしない。そのために，「多様な視点を」を持ち，「患者のナラティブ――物語り」を聴き，「専門科や専門職の種類」を超えて対応するのである。このように地域医療とは，人々に寄り添う医療であるということがわかる。

◆へき地医療こそ著者の故郷
　著者は，臨床の基本的態度とされてきている「EBM――根拠に基づく医療」の教育において，日本での第一人者である。『EBM実践ワークブック（南江堂）』などの優れた著書もある。実は，彼のEBMとの出会いは，へき地医療に遡る。

　まず，住民検診での総コレステロール基準値（220mg／dl）について疑問を持ち，その根拠を調べた。しかし，ついに見つけることはできなかった。彼の素晴らしいところは，与えられた基準値を鵜呑みにしなかったことである。恐らく，次のような問いを持ち続けながら，診療所にやってくる一人ひとりの患者を診察していたからに違いない。「この検査，治療は，本当にこの患者の利益になっているのだろうか？　その根拠はどこにあるのか？」。このような問いを持ち続けたことが，後に自治医科大学での研修中にEBMと出会うことを可能にしたのだった。

　また，著者はへき地医療のなかで，住民の立場から見た医療（老い，死，診断，治療）について学んだ。肺の検診でひっかかった75歳くらいの老人は，精密検査を勧められたが「おれはいいよ」と微笑んで，これを受けなかった。また，著者の住宅近くに住んでいた一人暮らしの老婦人は，部屋をきちんと整理整頓し農薬を飲み，その中央に敷かれた布団のなかで息をひきとっていた。さらにまた，パーキンソン病で終末期にある寝たきり患者を訪ねてきた初老の男性が，彼に「まんだ生きとるか。しぶといやつだな」と声をかけた。最初は驚いたが，地域の友人同士のこのような看取りもあることを知った。

　著者は，へき地で「最初に人々の生活ありき」ということを学び，健康至上主義，延命至上主義の医療を反省したのである。

　へき地医療は，著者の故郷である。彼は述べている。「へき地医療の中で出会った多くの患者から学んだ」「最高のへき地専門の医師を，日本全国のへき地に派遣したい」「（へき地医療のための教育システムが機能するようになったら）自分自身ももう一度へき地医療の現場で働きたい」

◆臨床医一般にとっても，
　よい振り返りの本

　臨床医，特に病院勤務医は忙しい。忙しいとは，心を亡くすと書く。忙し過ぎると診療がマンネリ化する。時に医療ミスが発生する。過労死することさえある。時々，次のような「振り返り」が必要である。「医師になったもともとの理由は何だったのか？」「患者の利益になる医療を行っているのだろうか？」「行っている診断や治療には正当な根拠があるのだろうか？」「若い医師を教育するとはどういうことだろうか？」著者は，自らの体験をもとにこれらの問いに対して，根源から答えようとしている。本書を読み著者と対話をしながら，「明日のために自らを振り返る」ことは大いに意義あることだろう。

A5・頁260　定価2,310円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00577-7

プライマリ
地域へむかう医師のために

松村　真司　著

《評　者》森　敬良（兵庫民医連家庭医療学センター代表）

「総合診療」「家庭医療」「プライマリ・ケア」をめざすすべての医師へ

　「ここに答えがあった！」――これがこの本を手に取ってみての率直な感想であった。

　家庭医療学会若手家庭医部会の仕事をしていると研修医からさまざまな相談を受ける。「いい家庭医・総合医になるには？」「どこまでを診療範囲とするのか？」「専門医などの資格は取らなくていいのか？」「家庭医は都会には向かないのでは？」などなど，回答に窮することも多い。しかし，この本をひもとくことで，これらに対する答えが明確になっていった。

　著者の松村医師は，東京都世田谷区にある松村医院の若き院長である。本書は見学に来た研修医との対話が狂言回しとなっている。松村医院，松村家の日常風景も交えながら，その対話に前述の疑問に対する回答や，著者の実体験などが語られていく。

　著者が一人でプライマリを実践するなかで，どのように人・地域をみているか，いかにEBMや振り返りを行って生涯学習を進めているか，「自分を保ち続けるために」必要なことは何か，などテーマが進んでいく。それらの言葉は，著者の血であり肉であり，いずれも実践に基づき説得力がある。本書に出会ったことで自分の課題も見つかり，非常に勇気づけられた。

　最後に悩める研修医に著者がエールを送っている。「自分自身の足で立ち，自分の頭で考える」のだと。この台詞は読み進めていて，実に温かみを感じた。

　「総合診療」「家庭医療」「プライマリ・ケア」をめざすすべての若手医師，研修医にぜひお薦めしたい。大いなる共感をもって読破し，同時に希望と安心感を得ることができるであろう。また，読みやすい文章であるので，これらをもっとよく知りたい医学生やコメディカルの方々にもお薦めの一冊である。私はこの本を研修指導，職場での学習会に活用していくつもりである。また，本書の大きなメッセージのひとつでもある「続けること。そして，続けるためには熱意をどこかに持っておくこと」を心にとめて，毎日の診療を行っていきたい。

A5・頁208　定価2,310円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00679-8

臨床麻酔レジデントマニュアル

古家　仁　編
川口　昌彦，井上　聡己　編集協力

《評　者》並木　昭義（札幌医大教授・麻酔学）

研修医，若手麻酔医，そして指導医に

　今年の6月に医学書院から『臨床麻酔レジデントマニュアル』が発刊された。本書の編集執筆を奈良県立医科大学麻酔学教室に依頼されたことは最適な選択であった。編集責任者の古家仁教授は日本麻酔科学会常務理事として，日本の麻酔科および麻酔科医に現在そして将来何が必要かを十分に理解している。その教室は術中の麻酔業務だけでなく，術前，術後の周術期管理に熱心に取り組んでいる。そして研修医，若手麻酔科医に臨床麻酔の知識，技術を習得させるだけでなく，患者への接し方および他科医師，看護師への対応などの教育にも力を注いでいるからである。

　本書はポケット版のマニュアル本であるが，臨床麻酔に必要な内容がほぼ網羅されている。しかも簡潔な表現で図表も多く用い，理解しやすく編集してある。このような本ができたのは編集協力者の川口昌彦准教授，井上聡己講師および執筆に携わった29名の教室員の皆さんの努力と頑張りによる。本書からは，各執筆者が臨床現場で研修医や若手麻酔科医が何を求めているかよく知っているということや，その知識と技術を伝えたいという彼らの意気込みが伝わってくる。自分で書いたものを用いて指導に当たることは執筆者にとって嬉しいことだけでなく自分の勉強と励みになる。

　本書は序章，本文8章，付録，コラムから構成される。序章では麻酔科研修と麻酔科専門医への道が書かれている。第Ⅰ章は臨床麻酔のための薬理学で各種麻酔薬，麻酔関連薬など6項目から成る。第Ⅱ章は術前評価，前投薬などの術前対応など10項目から成る。第Ⅲ章は麻酔管理に必要な手技で麻酔器の始業点検，吸入および静脈麻酔法，気道確保に必要な各種方法や器具，輸血輸液法，各種神経ブロック法，救命処置など10項目と広範囲にわたり書かれている。第Ⅳ章はモニタリングで基本モニターをはじめ筋弛緩，経食道心エコー，麻酔深度など8項目を取り上げている。第Ⅴ章は合併症とその対策で低酸素血症，肺塞栓症，アナフィラキシーなど日常臨床でよく遭遇する11項目を挙げている。第Ⅵ章は比較的頻度が高い留意すべき症例で37項目を挙げており，日常臨床において必要な症例がほぼ網羅されており，その内容もよく書かれている。第Ⅶ章は術後管理で術後訪問から術後管理，合併症対策など6項目が書かれている。第Ⅷ章は麻酔と危機管理でヒヤリハット，災害時の対応，麻酔事故への対応など5項目から成る。付録は臨床麻酔の現場に携わる者にとって必要な知識を図表を多く用いて簡潔にまとめられており，大変有益である。文中の適所に「what would you do？」という27のコラムが入っている。この内容は現場で関心かつ重要な問題を取り上げ適切に解説されており参考になる。

　本書はポケット版であるが，その内容の質は通常の教科書に引けをとらないものがあり，研修医，若手麻酔科医だけでなく指導に当たる専門医もぜひ手元に置き大いに活用することを薦める。

B6変・頁320　定価3,990円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00617-0

一目でわかる小児科学　第2版
Paediatrics at a Glance, Second Edition

五十嵐　隆　監訳

《評　者》野津　寛大（神戸大大学院・小児科学）

現場に則した，かゆいところに手が届く教科書

　本書は，「一目でわかる」シリーズの小児科学編である。これまで，私を含め多くの医師が学生時代や研修医時代にお世話になったシリーズであろう。このたび，第2版の日本語版が発売された。私は研修医時代，「一目でわかる」シリーズのファンで，その当時発売されていたものはほとんど全巻買いそろえていた。残念ながら，当時，小児科学編はまだ発売されていなかったが，ほとんどすべての項目を見開きの2ページに記載し，しかも重要事項を十分に盛り込んだ内容で，実際の研修医レベルでの臨床はこの1冊で完結してしまうことに驚きと感銘を受け，すっかりお気に入りのシリーズとなっていた。今，この小児科学編を手にして，ページを繰ってみると，地域の中核病院で研修をしていたあのとき，この教科書を見ながら診療していたら，もっと面白く充実していたであろうなと感じさせられ，その当時の大変な生活に郷愁を感じざるをえなかった。

　本書は7つの大きな項目に分かれており，小児科学総論から，各論としての新生児，小児の急性疾患，慢性疾患，障害児に関する項目まで，小児科医として臨床で常に遭遇する内容に関し幅広く解説している。他の同シリーズ教科書と同様に，原則として，一つの項目については見開きで完結できるようエッセンスを十分に盛り込みつつ，決して読み飽きないよう，簡潔に解説されている。切り口がまた面白く，まず巻頭の第1章がいきなり「小児科の面接：患者－医師関係の構築」で，その後，呼吸器，循環器等の診察，発達など内容が濃く，次にいろいろな検査についての解説の項目に続く。その後，「よくある親からの訴え」について他項目と同様に2ページを割き，丁寧に解説が行われている。まさしく，臨床の現場に則した，かゆいところに手が届く教科書という表現がぴったりである。監訳者の五十嵐隆教授が序文で，「英国風の良質なエッセンスと香り」と，この教科書をうまく端的に示す表現をされている。大筋においてはまったくその通りなのであるが，端々においては意外と非常に日本人と似た感覚，いやむしろ，小児科医の悩みは万国共通なのかなと感じさせられる内容も含んでおり親近感を覚える。各論において，その内容はやはり素晴らしく，大切なエッセンスは漏らさず記載されており，研修医時代に自分で重要事項をまとめて持ち歩いていたマル秘メモを見ているような感覚にさせられる。マル秘メモは下手すれば，後から読み返すとあまりにもエッセンスのみの羅列になっており，何のことだかさっぱりわからなくなることが度々あったが，本書ではその心配は一切ない。十分に吟味し熟考された文章と内容で，著者および翻訳された先生方の気遣いを感じる。

　本書は，私の思い入れ以上に素晴らしい1冊であり，小児科を志す研修医は必読。その他，学生からベテラン小児科医，その他の子どもと接する機会のあるすべての臨床医にとって間違いなく「ためになる1冊」である。ご一読を心よりお薦めする。

A4変・164　定価4,410円（税5％込）MEDSi
http://www.medsi.co.jp/