（前回よりつづく）

今回は，入院ケースでよく使われる点滴静注抗菌薬を使う上でのPitfallを取り上げます。

◆よく使う静注抗菌薬
　ケースについて考察する前に，私が通常の診療でよく使う静注抗菌薬7種類について簡単に触れたいと思います。それぞれの使用目的はカバーする菌種で考えています。抗緑膿菌活性のある抗菌薬が2種類あるのは，耐性グラム陰性菌の敗血症性ショック，病院内重症感染症のケースが多いICU／CCUという特殊な環境で勤務していることも関係しています。

◆ケースごとのPitfallの解説
ケース(1)　胆嚢炎併発は偶然でしょうか？　実はセフトリアキソンに原因があります。セフトリアキソン投与に伴う胆嚢内泥状物による偽胆石症は50％にみられ，9％で症状があると報告されています。特に経静脈栄養のみの絶食患者で2g／日以上の投与量がある場合に多くみられます。また胆嚢切除例や胆石膵炎の報告もあるため，胆道系疾患のある患者ではセフトリアキソンは原則禁忌と考えることが大切です。

ケース(2)
心不全の併発は偶然でしょうか？　肺炎に心不全が合併することも，逆に心不全に肺炎が合併することもありますが，肺炎が改善中の心不全は他に何か要因があることを示唆します。ここでは輸液量およびそれ以上に抗菌薬に含まれるNa含有量が重要になります（表A）。このケースでは，アンピシリン・スルバクタム12g／日：4.2×12＝約50mEqのNa負荷があったことになり，心不全増悪の一因になった可能性があります。

ケース(3)
肺炎の治療中に痙攣および心室頻拍，そして抗凝固亢進が起こっています。市中肺炎で定型（肺炎球菌，インフルエンザ桿菌，モラキセラ），非定型（肺炎クラミジア，レジオネラ）をカバーするようにベータラクタム＋ニューキノロン系抗菌薬併用が選択されています。またCOPD急性増悪の治療も同時に行っています。もともと心房細動が指摘されているためワーファリンによる抗凝固がされていた可能性があります。ここで重要なポイントは，ニューキノロン系抗菌薬を使用する際の副作用と薬物相互作用です（表B）。ニューキノロン系抗菌薬を使用する際は，常に副作用・薬物相互作用を理解し，同時に併用されている薬剤には十分な注意が必要です。

ケース(4)
偽膜性腸炎の併発は仕方ないことでしょうか？　ここでのポイントは「嫌気性菌治療薬＝クリンダマイシン」のみではないということです。

　クリンダマイシン使用中に偽膜性腸炎を起こす可能性は2－10％程度と報告されています。またペニシリン系，セフェム系でも使用頻度が高いため偽膜性腸炎の頻度も相対的に高くなります。国内で現在使用可能な嫌気性菌治療薬として5系統あります（表C）。

　嫌気性菌カバーは1種類でよく，併用することで副作用が増加し相乗効果はありません。そのため，このケースでもアンピシリン・スルバクタムのみならば偽膜性腸炎を併発しなかった可能性があります。

ケース(5)　緑膿菌カバーはピペラシリン1g×2でよかったのでしょうか？
　ここでのポイントは「緑膿菌をカバーする抗菌薬には何があるか」「緑膿菌が関連する重症感染症での抗菌薬の1回投与量・投与回数」の2点です。

　まず緑膿菌をカバーする抗菌薬は3系統あります（表D）。欧米ではこれにポリミキシンを加え4系統になります。また緑膿菌の重症感染症（敗血症，肺炎など）では治療中に耐性化するリスクもあるため，治療のためには適切な1日投与量を使用することが重要です。世界標準量としての耐性グラム陰性菌重症感染症の抗菌薬投与量は表Eを参照してください。

　緑膿菌など耐性グラム陰性菌重症感染症では生死に直結するため，十分な投与量，適切な投与回数で十分な期間（10－14日以上）使用する必要があります。また限られた種類の抗菌薬を大切に使いこなすためにも，培養結果や経過から緑膿菌など耐性グラム陰性菌の関与がないと判断されれば，上記の抗菌薬から他のものにスイッチすることも，耐性菌を減らす意味で重要です。

（つづく）