（前回よりつづく）

　今回は，前回に引き続き，入院患者の発熱－特に術後のICUセッティングでの発熱のアプローチについて勉強したいと思います。

　前回の医師Bのアプローチを振り返ってみましょう。

医師B　「発熱」「胸部ラ音」「膿性痰」「白血球上昇」「胸部X線で新たな浸潤影」よりVAP（人工呼吸器関連肺炎）を第一に考えるが，同様の所見が得られる非感染症（うっ血性心不全，肺塞栓など）も鑑別する。また腸管穿孔からの腹膜炎も考慮。抗菌薬はこれら2つの感染臓器をカバーし“重症のグラム陰性桿菌感染症”に対応できるピペラシリン・タゾバクタム＋アミカシン併用へ変更。培養結果で抗菌薬のde‐escalationを考慮し，全身管理の徹底のため，循環・呼吸管理も優先。

　病院内重症感染症は，常に生死に直結するため，迅速で適切なアプローチが必要とされます。

■6つの重要な病院内感染症の診断・治療を理解する

　入院後に発熱を起こす感染症は限られています（2784号の表）。これらの感染症は，(1)チューブおよびライン類など異物が挿入されている部分（人工呼吸器関連肺炎，副鼻腔炎，カテーテル関連血流感染症，複雑性尿路感染症），(2)手術創部（術後創部感染症），(3)抗菌薬投与後に起こった発熱・下痢・白血球上昇（偽膜性腸炎）であり，入院後の医療行為に密接に関連して起こっていることに注目してください。

■外科系領域別の術後創部感染症を理解する

　術後創部感染症（SSI）は手術の種類によって異なります（表）。

■ICU，術後で重症感染症が考えられる場合の診察・検査での注意点

　診察およびオーダーする検査で注意する点は以下の通りです。

(1)まずバイタルサインをチェック。
(2)ラインや異物，創部の入念な観察。場合によっては外科主治医に創部を開放してもらう。
(3)Head to toeで漏れがないよう一通りの身体診察を行う。
(4)敗血症を疑わせる状態では，眼底の出血斑，心雑音，肺のラ音，四肢の皮疹・出血斑に特に注意。皮膚は四肢・背部まで入念に。
(5)必ずFever workup3点セットを行う。
(6)クリティカルな状態では感染臓器が1つとは限らない。診察・検査は考えられる感染臓器ごとにねらって行う。

■ICUでの発熱で特に気をつけること

　ICUのようにさまざまな医療機器に囲まれ多種の薬剤が投与されている状態では，以下の3つに注意すると比較的容易に発熱の原因が分かると思います。

(1)ICU入室となった基礎疾患は何か？

　ICU入室時の診断とその合併症から起こる感染症の可能性を考えます。

　例えば，大腸癌術後では発熱の原因として，創部感染症や吻合部の離開による術後腹膜炎の可能性を考えます。

(2)ICUでどのような処置が行われたか？

　チューブ，カテーテル，異物挿入に伴う感染症の可能性を考え，ICUでどのような処置を行い，チューブやラインが「どこに」「どの期間」入っているかを検討します。　例えば，尿バルーン挿入による尿路感染症，中心静脈ライン挿入によるカテーテル関連血流感染症の可能性を考えます。

(3)ICU入室の基礎疾患や，ICUでの処置と関連しない感染症がICUで新たに発生する可能性は低い

　ICUでの発熱の原因は大部分が非感染症によることが知られています。(1)，(2)により感染症による原因を見つけられない場合，特に投与されている薬剤を中心に原因を探ります。

■術後の発熱で特に気をつけること

　術後で大切なのは，必ずしも“発熱＝感染症”ではないということです。特に術後48時間以内の発熱は外科的侵襲によるものが大部分で，その他では視床下部の体温中枢に対する麻酔薬の影響での発熱が知られています。

　感染症が術後48時間以内に発症するのはまれであり，多くは(1)術野の不潔操作，(2)誤嚥の場合に限ります。術後96時間以降持続する発熱やそれ以降に発熱する場合，感染症の可能性が高くなるため，発熱の原因を積極的に精査する必要があります。

（次回につづく）